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    淋证术后处理医案 [复制链接]

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    离线中医人
     

    只看楼主 倒序阅读 使用道具 楼主  发表于: 2013-04-29
    女性,91岁,因“左侧腰痛伴发热2天”入院。入院症见:神清,精神疲倦,左侧腰痛,无他处放射痛,发热,无恶寒,停留尿管,引出淡黄色尿液,无肉眼血尿,纳眠可,大便调。
    入院查体:右肾区叩击痛(+—),左肾区叩击痛(+)。
    入院实验室检查:尿常规:白细胞2+,尿潜血3+;心酶:cTnI 0.278ug/L;凝血:活化部分凝血活酶时间41.4s,INR1.35R,凝血酶原活动度47.8%,凝血酶原时间16.1s;生化:CRP220.1mg/L,Scr243umol/L,UA557umol/L,Urea16.25mmol/L,ALB29.4g/L;AST130U/L,ALT 144U/L;血常规:PLT 11.3×109/L,Hb 96g/L,NEU 91%,WBC 63.02×109/L;心脏彩超:EF66%,左房、右房扩大,主动脉瓣轻度关闭不全,二、三尖瓣重度关闭不全,中度肺动脉高压,左室顺应性减退。胸片:1.双肺上叶陈旧结核 2.主动脉硬化,心脏增大,左室大为主 3.右侧肋膈角变钝,考虑胸膜增厚粘连 4.腹部未见明显肠梗阻征象;CT:1.左侧输尿管中段结石,左肾、左输尿管上段扩张积液 2.腹主动脉、双侧髂总动脉硬化,腹主动脉双侧髂总动脉分叉上方动脉瘤形成,未除夹层存在,建议必要时增强扫描 3.胆总管胰头段稍扩张,腔内未见明确结石 4.右肺中叶支气管稍扩张,右侧胸腔下部胸膜稍增厚、钙化。
    诊断:中医:淋证——石淋(病) 热毒酿脓;西医:
    1.肾积脓(左侧)2.肾盂积水伴肾输尿管结石(左侧中段)3.泌尿道感染 4.高血压病 5.心功能不全 6.腹主动脉瘤 7.慢性十二指肠溃疡
    入院后处理:1.即刻送介入室行B超引导下穿刺引流术2.术后抗感染、补液支持治疗4.术后中药治疗
    入院后中药辨证方案:
    1.        早期(术后3天):患者转氨酶、凝血功能、肌钙蛋白等均见异常,血小板减低,考虑重度感染导致各系统障碍,中医方面,患者腰痛,神疲,血象高,舌红,苔黄腻,脉滑数,辨证为热毒为甚,气血不足,现已引流邪毒,邪有出路,予以益气托毒为法,护正驱邪,以托里消毒为法,以托里消毒散为主方。
    2.        中期(术后4-8天)患者一般情况好转,血象逐步降低,大便不通,口干,纳差,色淡,苔少,脉细。辨证为气虚湿热伤阴,以益气托毒,养阴泻热通便为法,以大承气汤加减。
    3.        后期(术后8-11天)患者情况进一步好转,血象基本恢复正常,停用抗生素,患者以唇干,口渴,夜眠差为主诉,大便正常,腰痛消失,舌红,苔少,脉细。辨证为热病后期,气阴两伤,以益气养阴为法,竹叶石膏汤加减。
    离线中医人

    只看该作者 沙发  发表于: 2013-04-29
    Re:淋证术后处理医案之补土派意见
    对于术后的高龄患者,除了宏观辨证之外,还应该局部辨证,微观辨证。从患者术后到目前的状态来看,其黄腻苔已消退,血象降至正常,症状明显改善,术后3天用托里消毒散,方症对应,故疗效显著。但后期患者阳虚之象已显,其舌淡嫩,无苔,偏干,应是阳虚无以承津液,所以偏干,而非阴虚燥热之舌干,坎离既济,方得平人。患者体弱,神疲,嗜睡,切合《伤寒论》中“脉微细,但欲寐”的描述,所以治则应以温阳为主。此病人辨证的关键在于阴阳的判断,而从舌象上来看,一定要注意对于光苔或无苔的认识,一般人都会认为光苔或无苔是阴虚所致,其实不然,若苔光但舌体胖大水滑者,这是阳虚津液不运造成的光苔,不是阴虚,典型的阴虚舌象应该是舌体瘦小,舌质偏红,苔光而舌干。本患者年纪较大,肾中阳气本已不足,加之外感热病,真阴耗损,阴阳两虚,目前脉象偏硬,是命门火衰,虚阳上越之象,当以补坎水为阳,又需关注坎中之真阳,因此,与扶阳派的诊治思路比较吻合,请他们看看开个方子。
    离线中医人

    只看该作者 板凳  发表于: 2013-04-29
    Re:淋证术后处理医案之扶阳派意见
    目前患者情况稳定,血象降到正常,中医中药的治疗应该是起到了举足轻重的作用,且停用了抗生素,目前急危重症方面,主张缩短抗生素使用疗程,这正符合中医扶阳的学术观点。病人高龄术后,不耐攻伐,用大承气汤治疗有待商榷,竹叶石膏汤中石膏、竹叶等药性偏寒凉,易损伤脾阳,所以应以温阳为主。患者夜间眠差,有痰,且右寸脉浮,这些均是虚火上炎的征象,目前时令已是大寒,而广州气温却平均为22℃,非其时有其气,天地间虚火上浮,人天相应,故辛金不降,土不伏火,出现诸多临床表现。《圆运动》云,“火在水下则生气,火在水上则生湿”,临床上很多顽固性口腔溃疡的患者均是虚火上浮的表现,此患者可予2剂引火汤敛降虚火,再根据患者临床表现进行方药调整,拟方引火汤如下:
    熟地黄90  巴戟天40  天冬30  
    麦冬30       茯苓25    五味子5
    煎1小时,水煎至300ml,分两次服。

    离线阿难

    只看该作者 地板  发表于: 2017-05-18
    此案例没有症状,从讨论只言片语中,猜测可能病人舌红光无苔,白天犯困,夜间眠差,有痰,也许病人原本阴血不足体质,术后真阴更伤,可否从养阴角度考虑,扶阳给出的引火汤意在救阴。如果病人有邪实,我考虑用黄连阿胶汤(温病条辨有“少阴温病,真阴欲竭,壮火复炽,心中烦,不得卧者,黄连阿胶汤主之”),如果邪实不明显,我考虑用金匮防己地黄汤
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