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    脱疽案 [复制链接]

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    离线中医人
     

    只看楼主 倒序阅读 使用道具 楼主  发表于: 2013-04-29
    刘某,男,58岁,因“左下肢红肿疼痛1周”于2013年3月2日入院,患者2月24日出现左下肢肿胀,伴左下肢麻木,行走困难,皮肤红热,逐渐出现瘀斑及皮肤水疱,阴囊肿胀,且患者疼痛加重,遂于2月25日至某医院就诊,给予行双下肢动静脉彩超提示“双下肢动脉硬化并斑块形成,右侧足背动脉闭塞,左侧足背动脉及右胫前动脉血流缓慢,左下肢髂静脉、股总静脉、股浅静脉、腘静脉、胫后静脉血栓形成,右侧大隐静脉曲张”,予抗凝、溶栓、抗感染及降糖等治疗后患者左下肢局部皮肤水疱破裂并渗液,多发皮下瘀斑,3月2日患者出院并至我院急诊就诊,建议入院进一步治疗而由急诊拟“左下肢静脉血栓形成”收住我科。
    入院症见:神清,精神疲倦,言语不利,左下肢肿胀不适,伴左侧腹股沟区、左小腿疼痛,无发热恶寒,无胸闷气促,无咳嗽咯痰,无腹胀腹痛,纳眠可,二便调。舌暗淡,苔薄白,脉弦细。
    既往史:有糖尿病近10年,目前用诺和锐30R控制血糖;高血压病20余年,具体用药不祥;有多次脑梗塞病史,现遗留右侧肢体偏瘫。
    专科查体:左下肢肿胀明显,皮温高,左侧腹股沟区可扪及条索状物,伴触痛,左小腿多发皮下瘀斑,呈暗紫色,左侧足背及小腿可见13cm×10cm、8cm×5cm大小皮损,伴淡黄色渗液,双侧足背动脉及胫后动脉均未触及,阴囊肿胀。
    中医诊断:1.股肿(气虚血瘀)
              2.脱疽(气虚血瘀)
    西医诊断:1.下肢深静脉血栓形成(左下肢)
              2.下肢动脉硬化闭塞症(双下肢)
              3.2型糖尿病
              4.高血压病1级(极高危组)
              5.脑梗死后遗症
    中医治以益气活血化瘀为法,拟方补阳还五汤加减,方药如下:
    黄芪30   当归10   赤芍10   地龙10
    川芎10   桃仁10   红花10   牛膝10
    茯苓15
    离线中医人

    只看该作者 沙发  发表于: 2013-04-29
    Re:脱疽案之看法
    患者老年男性,既往中风、糖尿病史,近期左下肢出现红肿,少许疼痛,左侧皮温高。患者消谷善饥,口臭、饮水少,无发热,无汗出,面色偏暗,入量约1300ml,大便平素溏,起病后转为干燥,小便原来清,发病后偏黄,发病前体重160斤,现只有130斤,舌淡,苔薄白,脉偏沉,左细,右弦。患者本虚标实,本证为气虚,标实表现为血瘀、痰湿、局部郁热(胃火不降而现中消,双下肢阳虚气失周流,所谓“阴凝之处,必有伏阳”),属于标热本寒,寒热错杂。西医方面,由动脉硬化闭塞症、深静脉血栓形成、糖尿病并发症均可导致脱疽病变,但是对中医诊疗意义不大。补阳还五汤多用于内科中风病患者,其中大剂量黄芪起到益气、固脱、利水、消肿的效果,外科疮疡无论阴阳,“以消为贵,以托为畏”。目前首要任务为解决患者标实情况,补阳还五汤有病重药轻之嫌,可拟原方合四妙勇安汤加减(即在补阳还五汤的基础上合用治疗股肿和脱疽的药物),但银花和玄参应在足够的补气养血药中使用,药量不宜过大,时间不宜过长,以免攻伐本气。或从气化角度入手考虑拟方。
    离线中医人

    只看该作者 板凳  发表于: 2013-04-29
    Re:脱疽案之补土派意见
    患者精神疲惫,左下肢肿胀,疼痛,大便不通,舌苔黄腻,皮温高于右下肢,脉沉。患者精神疲惫,大便干燥,为气血不足之表现;左下肢肿胀,《内经》云,“伤于湿者,下先受之”,因湿邪趋下,故患者存在湿阻情况;其左下肢疼痛,为气血不荣之故。患者现服用补阳还五汤,补阳还五汤出自《医林改错》,为清代医家王清任所作,他在《医林改错》提到,“人体之阳气,分布其身,左右各得其半。十去其五则气亏,归并一侧则半身不遂,故创用本方,使气足血行,瘀去,络通而不伤正。”患者气血不足,补阳还五汤固然可以活血通络,但目前患者局部(左下肢)症状较为严重,此方亦有方不对证之虞。李东垣作为“补土派”医家之代表,他在《活法机要·疮疡症》中对于疮疡有如下论述,“疮疡者,火之属,须分内外以治其本。”接着他又分出了三种情形,第一,“若其脉沉实,当先疏其内,以绝其源也”,这相当于外科中的“消法”;第二,“其脉浮大,当先托里,恐邪气入内也”,相当于外科中的“托法”;第三,“有内外之中者,邪气至盛,遏绝经络,故发痈肿。此因失托里及疏通,又失和营卫也”,此处提出了以调和营卫为治疗大法的概述,“消法”、“脱法”外科医生都不陌生,关于调和营卫治法,又当细辨阴证、阳证,阴证所见:下肢动静脉突然闭塞,肢端冰冷,色黑青,趺阳脉搏动减弱或消失;阳证所见:皮温偏高,色红,肿,痛。阴证方面,李可老主张以当归四逆加吴茱萸生姜汤化裁;阳证方面,主要以四妙勇安汤加减。此患者虽本气不足,但刻症见左下肢红肿,痛,大便不通,苔黄腻,此乃一派标热之象,故可拟方四妙勇安汤加减。
    在《李可老中医急危重症疑难病经验专辑》中,李可老中医对于热毒型血栓闭塞性脉管炎的治疗,首推四妙勇安汤,并加大剂量生芪以化腐生肌,疗效尤速。黄芪一药,《神农本草经》有如下描述,“味甘微温。主痈疽久败疮,排脓止痛,大风癞疾,五痔鼠瘘,补虚,小儿百病”,黄芪为“补土派”医家常用之药,对于此患者,黄芪可生肌,升托正气以抗邪。
    在此基础上,还要用虫类药,因“虫类药穿透攻破之力甚强,可助活血化瘀破栓塞,攻克本病之难关。”无独有偶,江苏国医大师朱良春老教授对于瘀血阻滞之证,也是善用虫类之药,以收斩将夺旗之功。
    另外,对于局部肿胀情况,可将芒硝研碎外敷患处,也可起到一定疗效,但此患者为深静脉血栓形成,应绝对卧床,禁止按摩、针灸等疗法,以防血栓脱落引起肺栓塞。拟方以四妙勇安汤加减,方药如下:
    生黄芪240   银花90   玄参90   醋元胡6
    当归60      丹参60   甘草30   檀香10
    桃仁10      红花10   砂仁5    生水蛭6
    炮甲珠6
    离线中医人

    只看该作者 地板  发表于: 2013-04-29
    Re:脱疽案之扶阳派意见
    此患者虽年岁不高,但糖尿病史10年,高血压病20余年,目前无法说话,下肢麻痛,饮水多,大便时溏时硬,阴囊肿胀,下肢疼痛,破溃,舌淡苔薄黄,脉三部沉细略弦。辨识其体质为太阴湿土不足,这与他先天禀赋和多年的生活方式有关,其双脉沉细,病情深重,目前已到三阴冰结的阶段,导致脉络不通,在双下肢形成痹阻症状。用方应注意两点,一是处理好局部和整体的关系,局部似乎又热象,但实质本底为虚寒冰洁,但温通为治,不宜寒凉清化,再伤阳气;二是避免病重药轻,剂量宜大,否则杯水车薪,无济于事。此患者可拟方当归四逆汤、阳和汤、三生饮、吴茱萸姜附汤等合方加减。另治疗过程中可能会出现各种排病反应,宜提前考虑并知会家属,征得同意后再处方用药。
    离线阿难

    只看该作者 4楼 发表于: 2017-05-18
    此病人,我同意应用大剂量黄芪,我会选用《验方新编》里的一首方——四神煎,黄芪,远志,石斛,金银花,怀牛膝
    离线阿难

    只看该作者 5楼 发表于: 2017-05-18
    中医人黄芪起手240g,真霹雳手段也!
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