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    痿证案 [复制链接]

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    离线中医人
     

    只看楼主 倒序阅读 使用道具 楼主  发表于: 2013-04-29
    患者余某,男性,81岁;因“周身骨痛2年,四肢不能活动5天”入院。入院症见:精神疲倦,四肢不能活动,颈部以下感觉迟钝,皮肤可见多瑞吉外用贴药,左侧头痛,骨痛较前缓解,小便失禁,大便干,数日一行,纳少,少许口干。舌质淡、干、暗,苔略薄、微黄,脉沉细。
    查体:双上肢、胸3以下痛触觉明显减退;双上肢肌力0级、双下肢肌力远端1级,近端0级;四肢肌张力降低;腹壁反射减弱、提睾反射消失,四肢腱反射(+),双侧巴氏征(+)。
    中医诊断:前列腺癌(阳虚毒瘀)
    西医诊断:1.前列腺恶性肿瘤(多发椎体、四肢骨、淋巴结、肺转移)2.脊柱恶性肿瘤 (前列腺癌多发骨转移)           3.脊髓恶性肿瘤(前列腺癌肿瘤转移并脊髓侵犯?)4.腹腔主动脉夹层动脉瘤(腹主动脉瘤支架术后) 5.十二指肠溃疡伴穿孔(腹腔镜修补术后)6.心脏瓣膜病(老年性退行性瓣膜病)
    中医治疗方面,予参芪扶正针静滴扶正益气;通腑醒神胶囊口服通便泻毒;中医辨证为阳虚毒瘀,以金匮肾气丸加减:方如下
    熟附子10g  牡丹皮 15g  肉桂3g  泽泻10g
    熟地黄15g  山萸肉10g   丹参30g茯苓15g
    半枝莲30g 蛇舌草30g   麦冬15g山药10g

    离线中医人

    只看该作者 沙发  发表于: 2013-04-29
    Re:痿证案之补土派意见
    此患者年高,81岁,罹患癌症,全身转移,预后较差。目前症状为周身骨痛,四肢不动,左侧头痛,大便干结,小便失禁,色黄,质浊,口干,纳少,舌淡暗,干,苔薄黄,微腻,中有裂纹,脉沉细。诊断上符合“痿证”之表现,辨证分析:患者骨痛,《内经》云,“肾主骨”,骨痛责之于肾;四肢不动,“脾主四肢”,责之于脾,纳少亦是脾虚之佐证;左侧头痛,乃少阳经循行所过,责之于胆、三焦;大便干,小便失禁,西医学可解释为膀胱括约肌松弛,中医方面,因“肾司二便”,故仍责之于肾;口干为津液缺损所致;舌淡提示阳气不足,舌干、苔黄腻、中有裂纹又为阴分不足表现,舌暗为阴邪内盛之表现,脉沉主里,脉细又主阴分。其趺阳脉细而弦,《伤寒论》361条,“少阴负趺阳者为顺也”,指的是虽少阴寒化,手足逆冷,但只要其人胃气尚在,便尚有生机,一部《伤寒论》,无时无刻不在渗透着顾护脾胃的学术思想,这与补土派的理论相合,从患者临床表现和一般认识来说是一派虚象,但人迎脉搏动强于寸口脉,提示此为阳证表现,但患者本气不足,治疗上可予扶正祛邪为法。《内经》给出了治疗痿证的治则,“治痿独取阳明”。在《灵枢·根结》中记载,“太阳为开,阳明为合,少阳为枢。故开折则肉节渎而暴病起矣,故暴病者取之太阳,视有余不足,渎者皮肉宛膲而弱也。合折气无所止息而痿疾起矣,故痿疾者取之阳明。”此患者大便不通,为阳明合折的重要标志。从《内经》角度来讲,痿证病机可概括为热盛津伤,或湿热蕴结,四肢筋脉失养,痿弱不用。《素问·痿论》记载,“阳明者,五藏六府之海,主润宗筋,宗筋主束骨而利机关也。”此病患除了要“独取阳明”外,还要注重调肝,补肾,因肝主筋膜,肾主骨髓,“阳明之上,燥气从之”,故佐以滋润养阴之品,可拟方虎潜丸加减,虎潜丸出自《丹溪心法》,其主治肝肾不足,阴虚内热之痿证,其功用为滋阴降火,强壮筋骨,具体拟方如下:
    熟地30g  杜仲15g  枸杞子30g  熟附子(先煎)15g
    黄精15g  龟板(先煎)30g  锁阳10g 当归10g       白芍15g  牛膝10g  黄柏10g   知母10g 菟丝子15g鹿角胶(烊化)15g  肉苁蓉30g  
    对于痿证的具体用方,《内经》并未给出,下面请内经专业的博士为我们讲解其对《内经》有着独到的理解。
    离线中医人

    只看该作者 板凳  发表于: 2013-04-29
    痿证在《内经》中多次提到,其中《素问·痿论》对其病因病机、治法治则都作了详尽的论述,痿证的治疗重在“调其虚实,合其逆顺”,治疗上取手足阳明,痿证为虚热之证,生于“有所失亡,所求不得”,为气机郁闭,为郁火内生,因此治之从阳明以泻郁火,痿症以四肢失用为主要表现,又为肌肉之病,故从土属。阳予之正,阴为之主。失用为阳不能正,故治从足阳明,加肉削者并治其阴。

    此患者神疲,形稍瘦。双睑微肿,色淡黄尚有泽,桶状胸,张口呼吸,微闻喘音,右耳不闻,左耳欠佳。时作咳嗽,带痰音。四肢不用。时夜半足发拘挛。舌红胖,苔黄白腻。脉:上部人右细涩,下部天右沉微、左细弱涩;寸口左沉滑,右寸关芤,尺细。用方可考虑升阳散火汤合葳蕤汤、玉液汤化裁。

    离线中医人

    只看该作者 地板  发表于: 2013-04-29
    Re:痿证案之扶阳派意见
    回到这个病人,这是个前列腺癌多发骨转移的病人,预后极差,治愈已不可能,中医和西医都难有大的作为。“圣人不治已病,治未病”就是我们应该把握的大的原则。中医的优势不在于治“末病”,而在于治“未病”,治疗窗应该大幅提前,推到小儿,甚至怀孕前的母亲,方能调好体质,防病防变。一部《黄帝内经》,其中涉及“癌症”的论述不多,其中包括“昔瘤”、“筋瘤”、“肠瘤”、“骨疽”、“肉疽”等,如《灵枢·九针论》中提到,“四时八风之客于经络之中,为瘤病也”,指出了肿瘤发病的原因。此患者目前的治疗目的就是缓解症状,提高他的生存质量,没有必要对因治疗。我仅针对这个病人谈一谈辨证诊疗思路,至于拟方用药还是请外科医生自行定夺。
    此患者除了痿证,还有痛证的存在,目前时值农历三月,《素问·四时调神大论》提到,“春三月,此谓发陈”,意思是说春季是一个推陈致新的时令,也是疾病多发的季节,此患者双脉细弦,以左脉为甚,左升右降,因升发力度不够,且升路为一派阴邪所阻,故左弦尤甚。之所以升发力不足,既有年老体弱久病的原因,也因为素体冰寒阻滞,三阴冰结已为其本底。故治疗当下应顺势而为,顾护两本,托透伏寒,给予大剂量温阳托透之剂温化寒冰,但“冰冻三尺非一日之寒”,故这种治疗方法正邪交争会极为剧烈,一般病人和家属难以接受,所以还是专科自己具体把握。
    离线exiawinyee

    只看该作者 4楼 发表于: 2013-05-01
    学生在4月份临床中也碰到一个前列腺ca的患者。患者以腹胀痛,胃纳差,大便不畅为主诉,患者前列腺ca伴脑额叶与骨转移,但四肢活动尚可,上肢肌力入院时为3+,下肢肌力为4,入院后因大便不畅伴腹痛,先后予六磨汤、通腑醒神胶囊治疗,主诉症状一直无法解决,后来因会诊需要,到了病房,认识了这位患者。
    初诊,患者精神一般,腹胀痛,但喜温喜按;口干欲饮,但喜温不喜冷;大便不畅,自诉排便无力;观其面部通红,唯独眼睛周围一圈淡黄;眠差,心中烦乱,晚上肌肉酸痛;舌淡,略胖,苔薄白;寸口脉:左脉缓而有力,右脉沉细无力;趺阳脉浮而涩,沉按无力。
    辨证:太阴阳明合病,伴少阳相火不降。
    治法:益太阴脾气,润阳明燥土,降阳明腑气
    方药:白术30 黄芪15 党参10 火麻仁10 厚朴5 生地20 当归5 炒黄柏5 知母10  白芍15 炙甘草10
    复诊,患者服用三剂后,胃纳改善明显,腹胀痛消失,心中烦乱与晚上肌肉酸痛消失,但便秘未有改善。舌淡红,苔薄白,脉沉略滑;趺阳脉浮略涩,沉按微弦。
    在原方基础上,党参换生嗮参20g,火麻仁15g,干姜5g,大黄3g(后下)。
    三诊,三剂后,患者已经能步行到诊室就诊,下肢肌力4+,上肢肌力4+,晚上能入睡,但3点就醒,大便能自我排出。故守方治疗。

            这个患者给学生对大的感触是“阳明为合”,阳明的降靠的是其燥气,但是燥气需要太阴的湿化,太阴的湿化不是平常我们所说的脾虚湿困的湿,而是太阴升清后化成的“湿”,就是“雨出地气”的“雨”,这个患者虽然得了ca,但是左脉缓而有力,东方生发的道路是通畅的,故只要守着这条生发的道路,并且帮助患者把阳明降了,就可以打通这个轴,其他症状就可以自我完善。
    离线中医人

    只看该作者 5楼 发表于: 2013-05-01
    这个方与补脾胃泻阴火升阳汤很类似,大便不通与阳明关系最为密切,但现在的医生多从泻法入手,不知阳明燥土,喜润喜降之理。
    离线阿难

    只看该作者 6楼 发表于: 2017-05-18
    此患者为金匮要略中古今录验续命汤证——身体不能自收……冒昧不知痛处,或拘急不得转侧。大便不通,我想可续命汤+大黄10g治之。
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