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    黄芪定轴汤(自制方)治疗乳腺癌多发转移放化疗术后 [复制链接]

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    离线exiawinyee
     

    只看楼主 倒序阅读 使用道具 楼主  发表于: 2013-10-31
    黄芪定轴汤(自制方)治疗乳腺癌多发转移放化疗术后
    黄某 女 56岁 入院日期2013-09-05
    主诉               
    左乳癌术后14年,确诊左胸膜及脑转移2年
    病例特点               
    1.患者,女性,56岁,因“左乳癌术后14年,确诊左胸膜及脑转移2年”入院;
    2.入院症见:患者神清,精神疲倦,头晕,双下肢乏力,鼻塞无流涕,脱发,面色萎黄,偶有咳嗽,无恶心呕吐,无咯痰,无发热恶寒,无胸闷心悸。纳眠一般,二便调。
    3.专科检查:左乳缺如,左胸壁及左腋前分别可见陈旧手术疤痕,愈合良好;右乳酒窝征(-),橘皮征(-)。四肢肌肉未见萎缩或假性肥大,未见不自主运动,身体姿势前倾,四肢肌张力正常,双上肢肌力正常,双下肢肌力4+级。双侧指鼻试验准确,闭目难立征(+)。
    4.辅助检查:
    (2011-7-5 广州医学院第一附属医学院)胸腔镜活检(左胸膜)送检纤维组织内见肿瘤细胞浸润性生长,部分瘤细胞似排列成腺样,细胞核肥大、深染,免疫组化:CK7(+++),CK(+),Vimentin(-),TTF1(-),MC(-),WT-1(-),组织改变为转移癌,形态符合腺癌。
    (2013-6-28 广州医学院第一附属医学院)胸部+腹部CT平扫:1.乳腺癌术后改变;双肺及左侧胸膜转移瘤,病灶较前略增大;两肺门及纵膈淋巴结转移,较前增大。2.左侧胸腔少量积液较前稍减少,左下肺部分压迫性不张大致同前。3.两上肺慢性炎症并左上肺含气不全大致同前。4.心包少量积液大致同前。5.慢性胆囊炎同前,多个小结;左肾小囊肿同前。6.所扫胸椎退行性改变,胸10椎体骨质密度异常同前。
    (2013-6-28 广州医学院第一附属医学院)头颅MRI示:1.双侧小脑半球及蚓部多发转移瘤,较前增大(最大者位于右侧小脑半球,大小约4.2*3.5*2.7cm)。2.右侧额部小结节样强化灶同前,考虑脑膜瘤可能性大。3.双侧额顶叶、半卵圆中心、放射冠多发缺血灶,大致同前。4.双侧侧脑室周围白纸退髓鞘改变。
    (2013-8-29 广州医学院第一附属医学院)头颅MRI示:1.双侧小脑半球及蚓部多发转移瘤,较前增大(最大者位于右侧小脑半球,大小约4.3*6.5*5.1cm)。2.右侧额部小结节样强化灶同前,考虑脑膜瘤可能性大。3.双侧额顶叶、半卵圆中心、放射冠多发缺血灶,大致同前。4.双侧侧脑室周围白纸退髓鞘改变。
    (2013-8-29 广州医学院第一附属医学院)全身骨显像见骨组织多发、散在骨质代谢异常活跃灶,诊断为“多发性骨转移”,建议定期(三至六月)。
    初步中医诊断            
    1.乳癌(岩) (气虚痰瘀阻络)
    初步西医诊断               
    1.乳腺恶性肿瘤  腺癌 (切除术后并双肺、左侧胸膜转移及小脑转移(IV期)、多发性骨转移)
    2.慢性胆囊炎
    3.心包积液 (少量积液)
    中医辨病辨证依据               
    四诊摘要:患者神清,精神疲倦,头晕,双下肢乏力,鼻塞无流涕,脱发,面色萎黄,偶有咳嗽,无恶心呕吐,无咯痰,无发热恶寒,无胸闷心悸。纳眠一般,二便调。舌质淡暗,舌边瘀络,苔白腻,脉细滑。
    辨病依据:患者女性,56岁,因“左乳癌术后14年,确诊左胸膜及脑转移2年”入院,结合病理结果,当属祖国医学“乳癌”范畴。
    辨证依据:患者神清,精神疲倦,面色萎黄,脱发,舌质淡暗,舌边瘀络,苔白腻,脉细滑均为气虚痰凝血瘀之证,缘患者化疗、手术后,脾胃损伤,导致气血生化无源,《景岳全书·血证》:“血本阴精,不宜动也,动则为病……,损者多由于气,气伤则血无以存”,故气随血溢,气虚则复致血虚,成虚虚之体,气虚则疲倦乏力,气血不足不能濡养头面部,见面色萎黄、脱发。“久病必有瘀”,气虚无力行血,气虚无力化饮,血饮停滞,则呈痰瘀,日久则痰瘀互结,痰瘀阻滞经络,脉络不通,故舌边瘀络,下肢乏力。
    本病病因病机为:患者化疗、手术后气血两虚,又因虚导致实,夹有痰瘀,病性为本虚标实。病位在肝、脾(胃)、肾、乳房、脑。
    中医鉴别诊断依据               
    本病需与气阴两虚证相鉴别,后者主要症见疲倦乏力,口干潮热盗汗,苔少脉细等阴虚主症。
    诊疗计划               
    1.神经科Ⅰ级护理;书面病重通知。
    2.清淡饮食,监测血压;
    3.入院后完善相关检查,查三大常规、凝血、生化28项、心电图、胸片等了解一般情况。完善心脏彩超了解心脏情况。颅脑MRI近期外院已查。
    5.治疗上,西医予肌注甘露聚糖肽注射液提高免疫力,静滴甘露醇以脱水退脑水肿,地塞米松磷酸钠抗炎,泮托拉唑钠护胃,奥拉西坦营养神经,中医治疗为主,中医以“标本兼治”为则,以“健脾益气,化痰活血”为法,静滴康艾提高免疫力,抗肿瘤;中药汤剂辨证给予。
    黄芪(北芪)30g      知母15g         桔梗10g
    砂仁(春砂15g(后下)   关黄柏(黄柏)10g     炙甘草10g
    法半夏15g        炮姜炭(干姜炭)15g   炒麦芽30g
    炒六神曲(炒神)30g    蒲黄(生蒲10g(包煎)   五灵脂10g
    红花(川红花)5g     当归5g     



    2013-09-06 09:07  

        入院第二天,患者神清,精神疲倦,头晕,双下肢乏力,鼻塞无流涕,脱发,面色萎黄,偶有咳嗽,无恶心呕吐,无咯痰,无发热恶寒,无胸闷心悸。纳眠一般,二便调。舌质淡暗,舌边瘀络,苔白腻,脉细滑。左乳缺如,左胸壁及左腋前分别可见陈旧手术疤痕,愈合良好;右乳酒窝征(-),橘皮征(-)。四肢肌肉未见萎缩或假性肥大,未见不自主运动,身体姿势前倾,四肢肌张力正常,双上肢肌力正常,双下肢肌力4+级。双侧指鼻试验准确,闭目难立征(+)。


    2013-09-07 11:10  
           入院第三天,患者神清,精神较前好转,头晕减轻,双下肢较前力增,稍有鼻塞无流涕,脱发,面色较前红润,无咳嗽,无恶心呕吐,无咯痰,无发热恶寒,无胸闷心悸。纳眠转佳,二便调。舌质淡暗,舌边瘀络,苔白,脉细滑。左乳缺如,左胸壁及左腋前分别可见陈旧手术疤痕,愈合良好;右乳酒窝征(-),橘皮征(-)。四肢肌肉未见萎缩或假性肥大,未见不自主运动,身体姿势前倾,四肢肌张力正常,双上肢肌力正常,双下肢肌力4+级。双侧指鼻试验准确,闭目难立征(+)。
    辅助检查:血常规:白细胞计数(WBC):6.62×10E9/L,中性粒细胞%(NEUT%):85.9%,淋巴细胞%(LYM%):8.8%,红细胞计数(RBC):3.76×10E12/L,血红蛋白测定(Hb): 114g/L,红细胞比积测定(HCT): 33.9%。生化28项:总蛋白(TP):62.1 ↓   g/L,碱性磷酸酶(ALP): 36 ↓   U/L,总二氧化碳(TCO2): 22.7 mmol/L,总胆固醇(TC): 5.84mmol/L,高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C): 1.12 mmol/L,脂蛋白(a)[LP(a)]: 426 mg/L,肌酸激酶(CK): 25U/L,谷草转氨酶(AST): 12 U/L。心脏彩超:主动脉瓣、二、三尖瓣少量返流,轻度肺动脉高压,左室顺应性减退,EF 73%DR胸片:1、心肺未见病变。2、左膈、左肋膈角所见,考虑少量胸腔积液与胸膜增厚鉴别。3、上腔静脉区见一导管留置。心电图:窦性心律;正常心电图。腹部B超:肝内光点密集,未见明显占位病变;胆囊小结石;脾脏、胰腺未见明显异常。泌尿系B超:双肾未见明显异常声像。

        治疗上予以神经科常规I级护理,糖尿病饮食,监测血压血糖,西医给予酒石酸美托洛尔片(倍他乐克)、厄贝沙坦氢氯噻嗪片(安博诺)控制血压,盐酸二甲双胍片(格华止)、格列齐特片控制血糖,静滴长春西汀注射液扩张血管、改善脑循环,静滴注射用小牛血去蛋白提取物营养神经,肌注胸腺五肽注射液增强免疫,抗肿瘤。中医以熄风化痰、活血通络为治法,丹红注射液静滴活血化瘀通络,中药守方治疗。

    2013-09-09 11:00    
         患者神清,精神较前好转,头晕减轻,双下肢较前力增,无鼻塞流涕,脱发,面色较前红润,无咳嗽,无恶心呕吐,无咯痰,无发热恶寒,无胸闷心悸。纳眠可,二便调。舌质淡暗,舌边瘀络较前减轻,苔薄白,脉濡略滑。左乳缺如,左胸壁及左腋前分别可见陈旧手术疤痕,愈合良好;右乳酒窝征(-),橘皮征(-)。四肢肌肉未见萎缩或假性肥大,未见不自主运动,身体姿势前倾,四肢肌张力正常,双上肢肌力正常,双下肢肌力4+级。双侧指鼻试验准确,闭目难立征(+)。
           中药方面,患者舌边瘀络减轻,此为患者体内瘀血情况较前好转,舌苔薄白,此为体内湿浊以化,故原方去蒲黄、五灵脂、炮姜炭,减少活血祛瘀力度,防其伤血;加白术、大枣、生姜、人参建中土以扶正,中药汤剂详见电子处方。
    黄芪(北芪)30g      炙甘草10g        法半夏15g
    鸡内金15g        白术30g         当归5g
    麦芽30g         大枣(红枣)15g      生姜15g
    桃仁(燀桃仁)15g    红花(川红花)10g     姜制砂仁米15g(后下)
    人参(生晒参)15g 


    2013-09-12 11:00   张志强主任医师查房记录
        患者神清,精神可,无头晕,双下肢较前力增,无鼻塞流涕,脱发,面色较前红润,无咳嗽,无恶心呕吐,无咯痰,无发热恶寒,无胸闷心悸。纳眠转佳,二便调。舌质淡暗,舌边瘀络,苔薄白,脉细滑。左乳缺如,左胸壁及左腋前分别可见陈旧手术疤痕,愈合良好;右乳酒窝征(-),橘皮征(-)。四肢肌肉未见萎缩或假性肥大,未见不自主运动,身体姿势前倾,四肢肌张力正常,双上肢肌力正常,双下肢肌力4+级。双侧指鼻试验准确,闭目难立征(+)。
           中药方面,患者舌边瘀络减轻,此为患者体内瘀血情况较前好转,舌苔薄白,此为体内湿浊以化,故原方去砂仁之香燥伤阴,减少活血祛瘀力度,防其伤血,故去红花;白术、黄芪加量以建运中土,脾运则肌肉生,中药汤剂详见电子处方。
    黄芪(北芪)45g      炙甘草10g        法半夏15g
    鸡内金15g        白术45g         当归10g
    麦芽15g         赤芍25g         干姜15g
    桃仁(燀桃仁)15g    人参(生晒参)15g  


    2013-09-14 11:00  
          患者神清,精神可,无头晕,双下肢较前力增,脱发,面色红润,鼻塞无流涕,无咳嗽,无恶心呕吐,无咯痰,无发热恶寒,无胸闷心悸。纳眠佳,二便调。舌质淡暗,舌边瘀络变浅,苔薄白,脉略细滑,沉按有力。查体基本同前。
              中药方面,患者脉略细滑,沉按有力此为正气渐复,痰湿渐消之象,舌边瘀络变浅为瘀血渐去之象,但下肢虽较前好转,仍有乏力,考虑药力以中焦为主,缺少引经之药为佐使,故药力未能到达下肢,故原方基础上加入仙鹤草引经报使,使药力下于双下肢,配合黄精培养肺、脾、肾三藏之真阴,则可达到阳在外,阴之使也的效果。去赤芍减少活血之力,加枳壳以防黄精之腻而碍脾,故治以健脾益气,化痰祛瘀,兼以养阴为法,中药汤剂详见电子处方。
    黄芪(北芪)45g      炙甘草10g        法半夏15g
    鸡内金15g        白术30g         当归15g
    麦芽15g         干姜15g         桃仁(燀桃仁)15g
    人参(生晒参)15g    仙鹤草15g        枳壳(炒枳壳)15g
    黄精(酒黄精)20g
              一直守上方治疗,出院后电话追踪,患者现能自行行走,但平衡感较差,出院至今未有头晕,纳眠可,大便调,精神佳。
    离线中医人

    只看该作者 沙发  发表于: 2013-11-02
    本病例非常好,但在上传时应该整理一下,不要用病历的原文,因为这样会违反病历管理规定。
    离线exiawinyee

    只看该作者 板凳  发表于: 2013-11-02
    没有注意到这点,下次学生会注意的,谢谢老师提醒
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