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    运用升阳法治疗高血压头胀案 [复制链接]

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    离线exiawinyee
     

    只看楼主 倒序阅读 使用道具 楼主  发表于: 2013-11-17
    运用升阳法治疗高血压头胀案
          徐某,女,62岁,2013-11-06因“反复头晕8年,加重1周,伴头胀痛2天”入院。
           既往有高血压8年病史,最高血压达175/105mmHg,眼底检查提示存在眼底动脉硬化,间断服用ARB类药物,平素血压控制不佳。1周前出现头晕,呈天旋地转感,视物模糊,无耳鸣,无进行性听力下降,无四肢抽搐,平卧1小时后症状可自行缓解。2天前患者头晕伴右侧颞部胀痛明显,伴左上肢麻木酸痛,无乏力。遂住院治疗。 入院时血压为135/71mmHg。
           四诊摘要:患者,老年女性,头晕,伴双侧颞部胀痛明显,左侧上肢麻木酸痛,咽喉不适,无胸闷胸痛,无心悸气促,无发热恶寒,无口干口苦,纳可,眠差,入睡难,易醒,二便调。舌淡红,有齿印,苔薄白,脉弦滑,沉取力减。
          入院后常规检查基本正常,头颅+颈椎MR提示存在1.颈椎C3-C7的椎间盘突出,2.轻度脑萎缩,3.腔隙性脑梗塞;动态血压监测最高血压为163/114mmHg,血压以白天升高为主,峰值出现在15-16点。当时考虑目前头晕头胀,肢体麻木一方面于颈椎相关,一方面于高血压相关,给予代文、盐酸氟桂利嗪口服治疗。中药当时医生辨证为“气虚痰淤阻络”,给予陈夏六君汤加味治疗。方药如下:
            党参25                       陈皮10                    法半夏10                  枳壳10
            炒白术10                    茯苓10                    石菖蒲10                  制远志10
            灯盏花1包                   丹参15                    酸枣仁30                  细辛3
            炙甘草5                      夜交藤20
            2013-11-13 16:00患者头晕头胀加重,伴视物模糊,床边血压172/95mmHg,嘱患者平卧休息后,头晕头胀不见缓解,复测血压176/96mmHg,给予开博通嚼服后,20:30患者血压达213/113mmHg,再给予开博通嚼服,血压可逐步下降至172/95mmHg。
            2013-11-14  11:00 患者头晕明显,头胀较前加重,其余症状基本同前,舌淡红,有齿印,苔薄白,脉弦滑,沉取力减。今日血压为176/96mmHg,心率80次/分。西医方面考虑阵发性血压升高需要排除继发性高血压可能,查血儿茶酚胺、尿VMA、肾上腺彩超、醛固酮测定(立、卧位),暂不给予加药联合降压。中医方面,当时本人考虑本次患者以头晕头胀为主诉入院,病发之时正好处于气温聚降之时,又以头部胀痛为主,考虑肝木受寒气所困,调达不畅,故出现上述症状。入院后所服用的中药均作用于中焦为主,而且温升之力不足,而现病位在上,在头面部,病机是肝木受寒气所困,调达不畅所致,故中药方向当以调达肝木为主,配合升阳益气之法,使肝木温升,则头面气郁可开。方药如下:
             天麻5g              钩藤15                  桑叶5                浙贝母5
             炙甘草5             菊花10                 赤芍10               生地黄15
              黄芪15               当归5                  白芷5                 川芎5
            2013-11-15  11:14 患者今日诉头胀消失,精神较前好转,血压170/97mmHg。尿VMA、醛固酮测定正常。
            2013-11-17  昨日患者全天血压波动在138-161/80-86mmHg,无头胀头晕,睡眠较前改善,诉大便较前增多,考虑生地凉血而易动风,去生地,守方治疗。
            总结:疾病发生除了自身气机的运行出现问题以外,当需要考虑外界因素对人体气机的影响,尤其突然发病的患者。本患者就是在气温突然下降而血压升高明显,只要给予患者温升之力,寒气得解则肝木自能调达。本次方药使用的思路是根据李东垣的半夏白术天麻汤而得,尤其药量的使用与温凉的配伍。而本次用方的一个缺点在于使用了生地,导致患者出现大便次数增多情况。
             本案例学生有以下疑问,为什么患者舌象与脉象不相符?对于高血压的患者是否需要加用养肝血的药物,以防止使用升阳法导致血压波动太大?希望能得到各位老师的指导,谢谢!


    离线中医人

    只看该作者 沙发  发表于: 2013-11-21
    虽然个人不主要研究高血压,但通过对病例的观察,引起高血压的原因不同,有些人发怒时血压高,此是肝火上炎所致,有些人睡眠不足后血压高,此是阴虚风动所致,有些人劳力后血压高,此时阳气受损所致,所谓“阳气者,烦劳则张”,有些人是受寒所致,天气寒冷后血压升高,是由于天气寒冷,寒邪外束,阳气内敛所致,但患者阴分不足,阳气当敛而不敛,故反而上犯;故内经有“春夏养阳,秋冬养阴”之说,后方虽然有升阳益气之品,但更有养阴收敛之药,若此时使用柴胡疏肝或补中益气之类,反而会使病情加重;对于第一个问题,舌象与脉象不符,是因为患者有形之实邪少所致,为无形之气结;第二个问题其实前面已经回答了,关键看病机,本病人自然应该用养阴之品,但阳气受损型就不需要使用。
    离线exiawinyee

    只看该作者 板凳  发表于: 2013-11-21
    感谢老师您的指导,现临床发现围绝经期妇女出现高血压情况,一般都在1-2级,有共同的表现就是胸闷,呼吸不畅,伴两侧头痛,运动休息后复测血压反而下降,上述症状得到缓解,学生觉得高血压还存在肝郁气滞的情况,此类病人使用四逆散合四君子汤加麦芽,或逍遥散后,症状得到明显缓解,尤其使用薄荷后,胸闷的改善时间较不用薄荷的短。
    离线中医人

    只看该作者 地板  发表于: 2013-11-22
    围绝经期妇女的生理基础是冲任不足,肝体亏虚,肝用不足,用逍遥散甚好,但用四逆散和四君子汤加麦芽,恐不能就用,如果要用久,可考虑加二至丸或用四物汤加柴胡、麦芽试试。
    离线exiawinyee

    只看该作者 4楼 发表于: 2013-11-22
    的确,这类患者脉象共同点是弦细。
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