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    从补土思想分析真武汤临证运用 [复制链接]

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    离线风中小舟
    管理员
     
    只看楼主 倒序阅读 使用道具 楼主  发表于: 2016-10-24
    从补土思想分析真武汤临证运用
    刘 奇1，2，陈 延3，古求知4，芦环玉5，黄智斌3，王 磊6，卢传坚1
    1． 广州中医药大学第二附属医院补土流派工作室( 广东 广州 510120) ; 2． 广州中医药大学博士后科研流动站( 广东 广州
    510405) ; 3． 广州中医药大学第二附属医院芳村分院( 广东 广州 510370) ; 4． 广州中医药大学第二附属医院名医工作室( 广东
    广州 510120) ; 5． 广州中医药大学第二附属医院心理睡眠科( 广东 广州 510120) ; 6． 广州中医药大学第二附属医院 ICU( 广东
    广州 510120)  
      补土思想是中医学术流派思想中重要的学术体系之一，金元医家李东垣被后世奉为补土派代表， 然顾护中土思想可追溯到易经、 河图洛书之本源。《尚书大传》 ［ 1］ 言，“天一生水， 地二生火， 天三生木， 地四生金。地六成水，天七成火，地八成木， 天九成金， 天五生土” ，大到宇宙万物，小到人体生理功能， 中土对气机升降的斡旋都起着至关重要的作用。《说文解字》 言: “補， 完衣也。” 在中医理论层面来讲，“补土” 意为通过诸多治疗手段使脾胃中土的生理功能恢复至正常方法的总和。仲景一部《伤寒论》 ，言简意赅， 却蕴含了丰富的补土思想。
        真武汤为《伤寒论》 中方剂， 出现在宋版( 下同) 第82 条、 316 条， 分别讲述了少阴阳虚、 水气泛滥的不同证治方法。总体而言， 真武汤为一首制约水邪泛滥的方子。但其治法治则却并非运用淡渗利水之法， 而以温阳顾土为要， 从而达到制水之目的。正如清代郑钦安《伤寒恒论》 中所言，真武汤主要作用在温经扶阳， 而不在利水，阳旺则寒水自然潜消， 在方药组成上， 顾护中土之意可见一斑。
    1 基本方义
    1． 1 药物组成
    《伤寒论》 原文中真武汤药物组成如下: 茯苓三两，芍药三两， 白术二两， 生姜三两( 切) ， 附子一枚( 炮，去皮，破八片) 。
    1． 2 方证药证
    方中炮附子可温振少阴阳气， 肾阳复则下焦气化启动， 自能蒸腾水邪， 使水有所主; 白术苦温燥湿，健脾制水，使水有所制; 茯苓淡渗利水， 佐白术健脾，脾机运转，则水湿下渗; 生姜宣散水气， 助附子布阳; 芍药活血脉、 利小便， 并兼制姜、 附燥烈之性［ 2］ 。柯琴《伤寒论注》 中提到: “阴平阳秘，少阴之枢有主， 开阖得宜， 小便自利， 腹痛下利自止矣。” 本方茯苓配白术，合“脾欲缓，急食甘以缓之，渗水缓脾， 必以甘为主”之旨; 《内经》 曰: “湿淫所胜， 佐以酸辛。” 除湿扶正， 以芍药、 生姜酸辛为佐; 附子味辛热，温经散湿， 法《内经》“寒淫所胜，平以辛热” 之则。真武汤证为肾阳既虚， 肾阴亦亏。此方兼能回阳保阴， 但又以回阳行水为主， 温中有行、 阴阳两调，为温阳行水之首选方［ 3］ 。
    1． 3 加减应用
    与很多其他方剂类似，仲景在真武汤方后给出了或然证的加减法: 若咳者， 加五味子半升、细辛一两、 干姜一两; 若小便利者， 去茯苓; 若下利者，去芍药，加干姜二两; 若呕者， 去附子， 加生姜， 足前为半斤。真武汤五味药中， 除生姜、 白术外， 其余三药都随着症状的不同而被他药所替换， 如温肺化饮而又不伤阴的药物配伍———干姜、 细辛、 五味子; 因寒邪偏盛所致腹泻要去芍药等。仲景独留生姜、 白术二药用意为何? 这是因为中土不足， 被寒水反侮， 法当顾护中土，平逆上冲之水气， 故以白术健脾化湿， 生姜为顾土兼降阳明枢机要药， 中土加固， 阳明得降， 则水冲之危可解。
    2 临床运用
    2．1 应用范围
    真武汤为制水之剂， 水邪为患， 临床症状表现纷繁芜杂， 人身精血、 津液、 涕泪皆可看成是水邪的另类表现形式［ 4］ 。在临床诊疗方面， 真武汤应用亦非常广泛， 如应用于心系疾病、 肝系病变、 肺系病变、 脾系病变、 胃肠病变、 膀胱病变等［ 5-6］ 。
    《范仲林六经辨证医案选》 ［ 7］ 中记载了范仲林用真武汤化裁治疗阴寒内盛、 阳虚水泛的中风后遗症患者，经治半年时间， 患者完全恢复正常。范仲林抓住患者偏枯达八年、 病势深重的特点， 用大剂量真武汤温化寒湿，使病得愈。
    2．2 应用指征
    黄煌教授总结出真武汤必见症［ 8］ : 精神委靡，面色黄暗， 倦卧欲寐， 畏寒， 四肢冷， 尤其是下半身、 膝盖以下冰冷; 脉微弱、 沉伏、 细弱。若伴水饮证兼见之临床表现， 便可用真武汤， 但前提为辨证准确，证候确属阳气不足，水邪为害，侵犯中土。
    2．3 辨证要点
    真武汤在临床应用上，又当注意以下四个辨证要点［ 9］ : 体质虚弱， 外邪不解， 同时又出现阳虚水泛诸症; 心阳不足， 水饮凌心， 出现胸痹心痛; 脾肾阳虚，水气泛溢周身，出现水犯三焦诸症; 水邪上扰， 因清阳不升所致之头晕目眩。
    2．4 验案举隅
    案 1: 范文甫曾用真武汤治疗痰饮患者［ 10］: “严姑， 素有痰饮， 遇寒加剧， 腹痛下利， 小便不利，心悸足肿，面色青，舌淡白， 脉沉滑， 危侯也。” 一诊:淡附子 9 g，白术 9 g，白芍 9 g，甘草 3 g，生姜 6 g; 二诊:腹痛下利见瘥， 尚需温化， 淡附子 9 g， 白术 9 g， 茯苓6 g，甘草 3 g，生姜 6 g。范文甫医案言简意赅， 但寥寥数语，水盛土败之证已现， 土不克水， 水邪上冲， 则见心悸，同气相求， 故遇寒加剧， 足肿、 下利均为水邪为患，故予真武汤镇水以补土，冀收全功。
        案 2: 袁 某， 女， 69 岁。初 诊 日 期: 2013 年 7 月30 日。患者因“头晕 3 天， 加重伴胸闷 1 天” 入住某医院呼吸科病房，症见头晕、 气促、 胸闷、 咳嗽、 少痰， 双下肢浮肿，舌暗苔薄白腻， 脉弦滑。西医诊断为肺栓塞( 大面积) 、 非感染性多器官功能障碍综合征、 2 型糖尿病、糖尿病性酮症、 肺部感染、 高血压、 腔隙性脑梗死、 肾功能异常。因病情加重于 8 月 2 日行气管插管， 并转入ICU 病房，予血液透析、 呼吸机辅助通气、 抗感染、 平喘化痰、 抗凝抗聚、 降糖降压、 溶栓等对症治疗后， 其病情相对稳定，但心悸气促、 水肿症状仍有发作， 伴见大便不通，考虑此为少阴寒化、 中土羸弱、 寒水凌射心肺、 浊毒内蕴，故 8 月 6 日予真武汤合葶苈大枣泻肺汤: 茯苓15 g， 白术 15 g， 生姜 10 g， 熟附子( 先煎) 10 g， 白芍15 g，葶苈子 15 g，大枣 15 g，大黄 5 g。药后水肿、 气促症状较前明显好转。8 月 10 日因溶栓后出现血尿， 故加强益气固摄之力。原方去葶苈子、 大枣、 大黄，加小蓟 15 g、 白及 10 g、黄芪 30 g、 当归 6 g、 泽泻 20 g。8 月 14 日，患者生命体征平稳， 停用呼吸机， 拔出气管插管，肌酐值回降， 肾衰竭得到改善， 于当日出院。嘱其继续门诊抗凝、 抗感染等相关治疗。此案病势急、 病情危重， 予现代医学手段先治其标，再予真武汤加减缓图其本。少阴虚寒， 无以温煦固摄、 浊阴上犯、 寒水之邪上扰胸阳， 故见头晕、 胸闷、 气促、 水肿，故用真武汤温阳化水; 肺为娇脏， 其气轻宣，浊阴寒水窃踞其位，导致呼吸不畅， 故以葶苈大枣泻肺汤蠲除肺水， 以大黄泻浊毒， 加速改善肾功恶化情况;后佐以东垣当归补血汤益气生血， 减少西医溶栓后并发症，中西医并举，使病情稳定。但患者素体虚弱， 基础病多， 故嘱其日后门诊调理，仍当以顾护脾肾为要。
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    离线风中小舟
    管理员
    只看该作者 沙发  发表于: 2016-10-24

    3 讨论
    3． 1 水液代谢与真武汤

    《素问·经脉别论》 言: “饮入于胃，游溢精气， 上输于脾， 脾气散精， 上归于肺， 通调水道，下输膀胱，水精四布， 五经并行， 合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”《内经》 详细阐述了人体水液代谢的过程，真武汤便为固土镇水之主方。水液代谢是由胃、 脾、 肺、 肾、 三焦五经之气， 经过升、 降、 浮、 沉的生理运动，从而完成“水精四布， 五经并行” 的新陈代谢作用。脾胃居中， 是为调节枢转， 黄元御在《四圣心源·脉法解》 ［ 11］ 中提到，“土者， 四维之中气也”。脾升胃降，气机运转， 水液代谢才能正常运行，反之，则会诸症蜂起， 正如《素问·六微旨大论》 所云:“出入废则神机化灭， 升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已; 非升降， 则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。”清代叶天士在应用真武汤时， 认为“茯苓是胃药，白术是脾药” ， 当水饮内停或胃腑不降时， 叶天士保留茯苓， 在没有泄泻、 便溏、 腹胀时则去掉白术［ 12］ 。已故名医刘渡舟在《伤寒论临证指要》 中， 设专篇水证论， 对于因肾阳虚衰，无以温化水湿而致“石水” 者， 可予真武汤加减。
    3． 2 补土理论与真武汤
    土具坤德， 有承载万物之意。后天中土为人身先天肾气之根， 土能生万物［ 13］ 。脾升胃降，气机运转， 则脏得养， 故补土思想不仅仅针对于脾胃之“脏” 而言， 更注重于其“象” ， 只要脾胃升降功能得以恢复，则其余脏腑病症亦会相应好转， 如《伤寒论》 第 332 条: “食以索饼， 不发热者， 知胃气尚在， 必愈。” 说明在急危重症中， 只要中土尚具健运之职，则病情便有趋于好转之可能， 反之， 则会出现“除中” 等危象。
        真武汤药味虽少， 但药少力专， 加之仲景化裁灵活，便成补土镇水、 温阳祛寒之代表方剂。仲景无论用汗法、 吐法或下法， 均非常重视对中土的保护， 常会用到人参、 大枣、 炙甘草以健脾护胃。但真武汤证水邪为患，治之宜速， 故不用甘缓壅满之品， 在水邪为患解除后，后期调养仍应从补土角度进行论治。仲景意在示人其中之法，而并非方中之药，以土制水，是为要义。

    参考文献:
    ［ 1］ 郑玄． 尚书大传［ M］ ． 台北: 台湾商务印书馆，1945: 75．
    ［ 2］ 熊曼琪． 伤寒学［ M］ ． 北京: 中国中医药出版社，2003: 118．
    ［ 3］ 刘奇，远方． 真武汤治慢性肾衰阳虚水泛证浅析［ J］ ． 辽宁中医药大学学报，2009，11( 4) : 41-42．
    ［ 4］ 马昆，刘力红． 真武汤证之再思考［ J］ ． 甘肃中医，2010，23( 6) : 5-6．
    ［ 5］ 柴瑞震．《伤寒论》 真武汤证治研究［ J］ ． 河南中医，2011，13( 10) :1085-1086．
    ［ 6］ 杨波，李洁，李康． 杨洪涛运用经方辨治慢性肾脏病验案 4 则［ J］ ．
    上海中医药杂志，2014，48( 4) : 15-17．
    ［ 7］ 范开礼，徐长卿． 范仲林六经辨证医案选［ M］ ． 北京: 学苑出版社，2012: 113-114．
    ［ 8］ 黄煌． 中医十大类方［ M］ ． 南京: 江苏科学技术出版社，2012: 234．
    ［ 9］ 王婷婷， 海英． 真武汤证探析［ J］ ． 辽宁中医药大学学报，2013，15( 3) : 158-159．
    ［ 10］ 范文甫． 范文甫专辑［ M］ ． 北京: 人民卫生出版社，2007: 53．
    ［ 11］ 黄元御． 四圣心源［ M］ ． 北京: 中国中医药出版社，2011: 2．
    ［ 12］ 孙晓光，赵艳，彭越． 从《临证指南医案》 看叶天士运用真武汤的规律［ J］ ． 中医杂志，2011，52( 15) : 1269-1271．
    ［ 13］ 吕英． 气一元论与中医临床［ M］ ． 太原: 山西科学技术出版社，2012: 3．

    （文章已发表于上海中医药杂志 2015 年第 49 卷第 5 期）
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