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    试论补土思想与汗吐下治法 [复制链接]

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    离线风中小舟
     

    只看楼主 倒序阅读 使用道具 楼主  发表于: 2016-11-14

    试论补土思想与汗吐下治法
    12,吴新明1,老膺荣1,陈 3,古求知1
    ( 1. 广东省中医院名医工作室,广州 510120; 2. 广州中医药大学博士后科研流动站,广州 510405;3. 广东省中医院芳村分院,广州 510370)
    摘要: 土生万物而法天地,主宰机体气机升降出入,补土理论为中医临床中重要的应用性理论汗吐下三法为驱邪外出的治疗方法,医家在临床运用此三法时补土思想蕴含其中,汗吐下三法可看成是补土思想在反治法中的运用, 在运用汗时应注意对中土的顾护; 运用吐下法当适可而止,否则易伤胃气, 使中土受损临床基于此三法的运用, 又可延伸出虚人汗法倒仓法 夺食法依理论源流来看,从黄帝内经 ( 简称内经 ) 理论到仲景学说,从金元四大家到明清医家专著论述无不体现出汗吐下与补土思想的紧密联系
    关键词: 汗吐下; 补土; 攻邪
        中医学补土思想肇始于内经 发展于张仲景,鼎盛于李东垣,及至明清时期便已得到广泛的推广和应用,其治疗手段不拘泥于补法,而是注重与其他脏腑之间的联系, 旨在恢复中土的升降功能汗吐下三法依据最早见于素问·至真要大论 : 其在皮者,汗而发之其高者,因而越之其下者,引而竭之” 。 下法均为驱邪外出从而治愈疾病的方法,此三法虽以攻邪为主,实则补土理念暗含其中,可以理解为补土思想在反治法中的运用,此三法的运用前提以顾护中土为要
    1 汗法
    1. 1 汗法莫忘顾中土
        《素问·评热病论》 言: “人之所以汗出者, 皆生于谷,谷生于精。 ” 汗血同源, 在使用汗法的同时, 应注意对中土的顾护, 以防过汗耗伤气血津液。张仲景在《伤寒论》 太阳篇汗法之应用, 尤其注意其中土是否虚羸、 阴血津液是否充足。若汗源不资则禁开泄,故对于“咽、 淋、 疮、 衄、 血、 汗、 寒” ( 《伤寒论》 第83 ~ 89 条) 的情形, 便不可徒用汗法, 以防伤津动血、 变证丛生。如桂枝汤在发汗解肌、 调和营卫的同时,尚须以姜、 枣、 草顾护中土,服药须臾饮热稀粥一升余,以助药力,实为顾护中土之代表。在《伤寒论》 中通过汗出提示疾病向愈的条文较多。如小柴胡汤之“上焦得通, 津液得下, 胃气因和,身濈然汗出而解” ; 甘草附子汤中的“初服得微汗则解” ; 柴胡桂枝干姜汤中的“汗出便愈” ; “太阳病未解,脉阴阳俱停,必先振栗汗出而解。但阳脉微者,先汗出而解” 。清·叶天士在《温热论》 中阐释温病邪气久在气分, 邪实而正气未衰, 正气抗邪, 从而“战汗而解” [ 1], 上述种种“汗出” 均为气机通畅、升降复常的表现,而中土化源能够化生气血津液,在汗法导致疾病向愈的转归中起到了重要的作用。
    1. 2 虚人汗法
        《素问·评热病论》 言: “邪之所凑, 其气必虚。 ”对于虚人之病顾护中土以抗邪尤为重要。古方人参败毒散适用于虚人外感, 为扶正解表的代表方剂。临证中虚人( 老人、 小儿、 久病) 多易外感, 败毒散中人参为君,既顾护中土又可托邪外出, 以达“汗出而解” 之目的。该方鼓舞中气, 表散邪滞, 为虚人外感名方。故喻昌在《医门法律·热湿暑三气门》 中言:“昌鄙见三气门中,惟此方为第一, 以其功之著也。 ”指出人感三气而病, 病而死, 其气互传, 乃至十百千万……并批判了医家一见外感辄去人参的孟浪:“方中所用皆辛平, 更以人参大力者, 负荷其正, 驱逐其邪” 。此方顾护中土, 而使外邪不复留于胸中。《齐氏医案·人参败毒散论》 言: “此方之秘宜读到极熟,悟到彻底, 则发表之法, 斯过半矣。 [ 2]” 该方发表之法便在于补土以驱邪外出。《素问·阴阳应象大论》 言“善治者治皮毛” ,对于皮肤病变虽迁延日久,临证仍可以汗法发之,如通过补中益气而发汗,则为补土思想的特殊体现。丁光迪便以补中益气汤加味治疗气虚血涩型荨麻疹[ 3], 此外还有宋连进、 刘复兴用温补益气法以发汗治疗银屑病[ 4], 都是增加中土化源而治愈皮肤病的例证。
    2 吐法
    2. 1 吐法不可伤胃气
       《素问·阴阳应象大论》 言: “其 高 者, 因 而 越之” ,为后世医家临证设立了津梁。《伤寒论》 的瓜蒂散便为吐法的具体应用,因胸中实邪阻滞,胸膈不利,气机上逆,可见胸中痞硬等症,因其病位在上,且有上跃之势, 故用瓜蒂散因势利导, 但张仲景主张“以快吐为度而止” ; 宋·许叔微在《普济本事方》 中用稀涎散取吐治痰厥中风; 后世医家使用多种催吐方剂逐步扩大了吐法的临床应用范围[ 5]。但对于年老体弱、 孕妇、 产后、 有出血倾向者应当慎用或禁用[ 6],且涌吐之剂不可长久使用, 因吐法作用迅猛易伤胃气,这些均是预防中土受损的具体表现。张子和在《儒门事亲》 中则更加深入推广吐法,“如引痰、 漉涎、 取涕、 迫泪, 凡上行者, 皆吐法也” 。张子和在应用此法时非常谨慎, 先用小量继而再用大量,中病即止。且对于性情暴躁者、 信心不坚者、病情危重者、 老弱者、 吐症者及各种血症者, 皆不可用[ 7]。李东垣在《内外伤辨惑论》 中也提到: “若不至两手尺脉绝无, 不宜便用此药( 瓜蒂散) , 恐损元气,令人胃气不复。 ” 可见吐法若用之得当, 便可扶助正气,但若滥用吐法则适得其反, 更伤胃气, 在临床上应当权衡尺度,以防太过。
    2. 2 倒仓法
        元代医家朱丹溪创“倒仓法” , 即用吐、 下的方法使中土恢复其健运功能。朱丹溪认为,“经曰: 肠胃为市。以其无物不有, 而谷为最多, 故谓之仓, 若积谷之 室 也。倒 者, 倾 去 积 旧 而 涤 濯, 使 之 洁 净也。 ” 至于朱丹溪“倒仓法” 的运用, 却非急用攻伐,反以与食为先。其法以黄牡牛肥者一二十斤煮烂,以布滤出渣滓,取净汁再入锅中,文火熬成琥珀色饮之。每饮一钟,少时又饮,如此积数十钟。并且让病人在明快而不通风的屋内,视所出之物,可尽病根则止。此法亦补亦泻,以吐下为用,补土为旨归。朱丹溪认为糟粕之余, 停痰瘀血等病理产物的瘀滞,造成了“中宫不清, 土德不和” , 因此而导致瘫痪、 劳瘵、 鼓胀、 癞疾等无名奇病。其病在上者,欲其吐多; 病在下者, 欲其利多; 病在中者, 欲其吐下俱多,全在活法,而为之缓急多寡也。朱丹溪选用黄牡牛,则是因为牛属坤土,黄亦为土色,以顺为德,坤土静顺备化而为功。其根本思想则是以驱邪外出的方法,使得中土气机升降之功得以复常, 虽为吐下之法,实为补土思想的巧妙运用。


    离线风中小舟

    只看该作者 沙发  发表于: 2016-11-14
    3 下法
    3. 1 下法亦须保胃气
        
    《素问·五藏别论》 言: “六腑者,传化物而不藏,故实而不能满也。 ” 承顺腑气, 以通为用, 是补土思想另一个侧面的体现。张仲景拟方名为“三承气汤” 而不是“三泻下汤” , 其义旨在和胃气、 存津液,而不仅在攻下。故承气类方虽属下法, 补土思想仍贯穿其中。
        《金匮要略》 中对于宿食在下的情形, 应急投大承气汤以防宿食停聚中土。张子和指出攻邪与扶正的关系即为“不补之中, 真补存焉” 。他认为“ 《内经》 一书,惟以气血通流为贵” 。故对于胃肠结滞及打扑、 损伤等情况均可选用下法[ 8]。其临床治疗手段为攻邪, 实质落实在气机调理。朱丹溪曾在《格致余论》 中作“张子和攻击注论” , 他认为“阴易乏,阳易亢,攻击宜详审, 正气须保护” , 对于“攻击” 之法,“必其人充实, 禀质本壮乃可行也。否则邪去而正气伤,小病必重, 重病必死” 。其立足点主要在于正气自虚而邪客之, 不同于张子和之正气将虚而攻法除邪以保正气,二者立论各有侧重。明末清初吴又可认为, 瘟疫的病机要点为邪气内郁,滞而不通。故治疗强调“疫邪首尾以通行为治” ,如其运用大承气汤,即“得大承气一行, 所谓一窍通,诸窍皆通,大关通而百关皆通也” 。吴又可认为“殊不知无邪不病,邪气去, 正气得通” , 但他也强调“大凡客邪贵乎早逐, 乘人气血未乱, 肌肉未消,津液未耗,病人不至危殆, 投剂不至掣肘, 愈后亦易平复” 。叶天士在《温热论》 及《临证指南医案》 中均有很多关于下法的论述, 也强调对于“高年下焦阴弱……面白脉小, 不可峻攻” , “形质瘦怯, 不可纯攻” ,“产后大虚, 不敢推荡” 。《素问·六节藏象论》言: “脾胃大肠小肠三焦膀胱者, 仓廪之本……通于土气” ,叶天士言“六腑为病, 以通为补” 。观吴又可、 叶天士遣方用法,补土之医理跃然纸上。
    3. 2 夺食法
        中医擅长用下法治疗狂证。《素问·病能论》 论述了“阳厥” 病的治疗, 其临床表现为“怒狂” , 指突受刺激过度, 阳气郁而上逆而出现善怒发狂的病证[ 9]。在《素问·阳明脉解》 同样论述到阳明为病的症状表现: “病甚则弃衣而走, 登高而歌, 或至不食数日,逾垣上屋,所上之处, 皆非其素所能也” , 这些都是中土实热壅滞导致阳明无以降顺, 其治疗手段为“夺其食即已” 。至于“夺其食” 历代医家多有争议, 但大体认为治疗应“节去其食”“减其食”“禁勿令食” , 甚至是“荡涤肠胃” 等法[ 10],“夺其食” 即可看成是恢复机体气机升降出入的具体应用,脾胃居中,全身气机之斡旋全在中土, 通过“夺其食” 之法使中焦得通, 其病易愈。
    4 讨论
        以上“虚人汗法”“倒仓法”“夺食” 诸法, 看似路数迥异,实则均着眼于给邪出路, 邪去正安, 调和中土。只要辨治准确, 施用有度, 确能收到腑气通和、 中宫得清、 诸病悉瘥的效果。土居中央, 生万物而法天地, 具有坤顺之德, 主宰升降出入。《素问·阴阳别论》 言: “阳加于阴谓之汗” , 汗法运用得当,可振奋机体阳气, 使得少火气壮; 土为金之母, 顾护中土,使肺之宣发、 肃降得以顺常,故汗法也是心火、肺金与脾土内在联系的体现; 土分阴阳,阴土为己,阳土为戊,己升戊降方使得一气周流全身。吐法与下法恰恰顺应了两土升清降浊之势, 听邪自去则中宫得和。汗法重在调理内外出入, 吐下两法重在调理上下升降,三者可以相互为用, 达到“尽愈诸疾” 之功[ 11]。虽不言脾土而斡旋中土, 以泻为补, 补土思想蕴含其中。人以水谷为本,得一分胃气,便有一线生机[ 12]。《素问·至真要大论》 云:“谨察阴阳所在而调之,以平为期, 正者正治, 反者反治。 ” 羸弱则补益之,盛壮则攻伐之, 法无定法, 变通趋时, 意在“阴阳自和” 。汗吐下之运用旨在“挽狂澜于既倒” , 祛邪而不伤正。对三法的应用威而不猛,动而守宗,实乃顾护中土,长养中土, 利用中土生化之妙法, 堪为后世之宗,旨在告知世人应根据病邪性质选用相应的攻邪方法。补土尚中的思想贯穿于古今医家的众多诊疗实践中,故当前学界同仁不应忽视汗吐下等攻邪之法,这对于中土气机斡旋具有重要意义。

    参考文献:
    [1] 杨进. 温病学[ M]. 北京: 人民卫生出版社,2006: 268-269.
    [2] 齐秉慧. 齐氏医案[ M]. 姜兴俊, 毕学琦, 校注. 北京: 中国中医药出版社,1997: 39.
    [3] 丁光迪. 东垣学说论文集[ M]. 北京: 人民卫生出版社,2010:201-202.
    [4 ] 宋连进, 刘复兴. 温补益气发汗法治疗银屑病的临床体会[ J]. 云南中医中药杂志,2004, 25( 6) : 5-6.
    [5 ] 邓永启. 吐法源流与应用研究[ J]. 山东中医杂志,2007,26( 8) : 512-513.
    [6] 熊曼琪. 伤寒学[ M]. 北京: 中国中医药出版社,2003: 176.
    [7] 任廷革. 任应秋中医各家学说讲稿[ M]. 北京: 人民卫生出版社,2010: 66.
    [8] 马駃. 叶天士《临证指南医案》 下法类方证治规律研究[ D].昆明: 云南中医学院硕士论文,2013: 8.
    [9] 刘春援.《内经》 论“厥” [ J]. 江西中医学院学报, 2008, 20( 4) : 11-12.
    [ 10] 刘晨.《素问·病能论》“夺其食” 新解[ J]. 黑龙江中医药,1992,35( 1) : 50.
    [ 11] 申丕强,王明杰. 试论张从正攻邪学说的基本思想[ J]. 成都中医学院学报,1990,13( 2) : 5-8.
    [ 12] 吕英. 气一元论与中医临床[ M]. 太原: 山西科学技术出版社,2012: 74.
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    只看该作者 板凳  发表于: 2016-11-21
    文章刊登于中国中医基础医学杂志,2016 年 8 月第 22 卷第 8 期
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