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    小柴胡汤方义浅释 [复制链接]

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    离线风中小舟
     

    只看楼主 倒序阅读 使用道具 楼主  发表于: 2016-11-21

    小柴胡汤方义浅释
    ★ 刘奇 1** 李秋萍 2 陈延 2 卢传坚 1***1. 广东省中医院 广州 510120 ;2. 广东省中医院芳村分
    广州 510370)
    摘要 :小柴胡汤为治疗少阳枢机不利之代表方,组方寒温并用、补泻兼施已为学界所熟悉,从运气升降角度对小柴胡汤的组方机理进行初步探讨。
    关键词 :小柴胡汤 ;六气 ;升降
       小柴胡汤出自《伤寒论》,为调畅三焦、和解枢机、补泻兼施之代表方剂,刘沅在《槐轩全书》中论述 “五行一阴阳也。金母木公,寄于水火,而土握其枢。”从不同角度探讨小柴胡汤的组方含义,可给临床诊疗带来一定的启发作用。
    1 方药解读
    1.1 六气角度

        在《素问·五运行大论篇》中,论述了燥、暑、风、湿、寒、火在天、地、人三才中的化象,六气中独有火游行其间。“燥以干之,暑以蒸之,风以动之,湿以润之,寒以坚之,火以温之。故风寒在下,燥热在上,湿气在中,火游行其间,寒暑六入,故令虚而生化也。 ” 《素问·六微旨大论》言 :“迟速往复,风所由生,由化而变,故因盛衰之变耳……成败倚伏生乎动,动而不已,则变作矣。”在《素问·阴阳应象大论》和《五运行大论》中均提到“东方生风,风生木,木生酸,酸生肝” , 《素问·五常政大论》言 :“发生之纪,是为启陈,土踈泄……其经足厥阴少阳,其藏肝脾”“赫曦之纪,是谓蕃茂……其动炎灼妄扰……其病笑疟疮疡血流狂妄目赤”“卑监之纪,是谓减化……其病留满痞塞,从木化也”。这里论述了木、火在太过之气以及土在不及之气的发病表现。在小柴胡方药组成及加减运用中,便有协调风木、胆火、中土、辛金、三焦水气的学术思想。风木妄动,火邪上扰,柴胡、黄芩、半夏,辛开苦降以清枢机之火 ;人参、炙甘草、生姜、大枣均为顾护中土所设 ;方后咳者,去参、姜、枣,加五味子、干姜便是太阴辛金肃降无力所致 ;“心下悸,小便不利”则旨在说明三焦决渎不利而致水气之病变。在小柴胡汤加减法中,除柴胡、炙甘草外,余药均在可加减之列,柴胡解外,炙甘草和中,两药分别针对火、土二气,八为东方风木之数,小柴胡汤用八两柴胡,正是应风木升发之性,“亢则害,承乃制”,小柴胡汤证的立论就突出了中土卑监和游离之火赫曦之间的制化关系。
    1.2 升降角度

        小柴胡汤证“中伤火逆,脏阴易动,故重用补中品”,其病机为“上逆下陷中虚,此方一面升陷,一面补中以调升降” 1] 。足厥阴肝经乙木之气左升,足少阳胆经甲木之气右降,小柴胡汤证中呕、渴、口苦、心烦、目赤、两耳无所闻均可理解为甲木之气不降,胆火不降,致使乙木不升,二者又互为因果,柴胡、黄芩之运用,拟在恢复乙甲二木升降之气机。而戊土之气机右降,带动整个人体右降之势,故应用生姜、半夏以右降阳明戊土,中土如轴,调节机体升降不离中轴,风木妄动同样也会乘侮中土,方中人参、炙甘草、大枣旨在厚土又不伤气津所设。
    1.3 水火角度

        三阳腑与三阴脏是平列的,少阳却无腑证,而有经证,是平列中的不平处1] 。这与手少阳三焦经之气特殊的生理特点有关。小柴胡汤一方有升有降,可升手少阳三焦之陷,三焦为水火之宅,《素问·天元纪大论》与《素问·阴阳应象大论》均提到 :“水火者,阴阳之征兆也” 。 《素问·灵兰秘典论》言 :“三焦者决渎之官,水道出焉。”三焦具有运行水液的作用,是水液升降出入的道路,且与肾、膀胱的功能密切相关,同时还受肺的调节与疏通作用2] 。《难经·三十一难》言 : “三焦者,水谷之道路,气之所终始也。”同时,三焦又具有气化水液之作用,《中藏经》谓 :“三焦者,人之三元之气也,号曰中清之腑。总领五脏六腑,荣卫经络。 ”可见三焦又为人身之气道,功能属火,故三焦兼具一身水火之特性2] 。小柴胡汤证既可见少阳提纲证的口苦、咽干、目眩以及口渴、大便干等“火热”证表现,又可见“小便不利” “津液得下”等水液代谢失常之表现, 小柴胡汤疏畅三焦,和解内外,综合其方后加减运用来看,是调节机体水火二气之代表方剂。
    2 推广应用
        小柴胡汤非为发汗而设,但服用小柴胡汤则会出现“身濈然汗出而解”。张锡纯谓 :“柴胡非发汗之药,而多用之亦能出汗。”汗出是疾病向愈的表现形式,小柴胡汤调理枢机,使得三焦得畅,自然会以汗出的形式治愈疾病。究其汗出之原理,《素问·评热病论》言 :“人所以汗出者,皆生于谷,谷生于精。”汗出的生理因素实则为胃气充足的体现,中土不羸,气血化源充足,才会表现为“上焦得通,津液得下,胃气因和”。这也提示小柴胡汤在临床的运用中,一定要兼顾中土,否则只注重肝木的疏泄,势必会造成中土更虚,所以仲景在“阳脉涩,阴脉弦”的论述中,便强调要先以小建中汤顾护中土,然后方可以小柴胡汤治疗,这也正合“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”的治疗原则。仲景也强调“少阳不可发汗,发汗则谵语,此属胃,胃和则愈”,小柴胡汤虽非为少阳专设,但亦可解决少阳问题。
        小柴胡汤通畅三焦,使得枢机得运,也就是联系了机体的内外上下,所以在临证中应用极为广泛 :如消化系统、循环系统、呼吸系统、神经系统、泌尿系统、内分泌系统等3] 。对于奇难杂症的治疗,小柴胡汤往往会收到意想不到的效果,现以暴聋一症浅析4] :李某,女,38 岁。1987 年 4 月 20 日诊。偶感风寒,肌注复方氨基比林后发热渐退。5 天来暴聋不闻声响,伴寒热往来,口苦咽干目眩,恶心呕吐,胸胁胀满,小便色黄,舌苔薄白,脉象弦数。予小柴胡汤加味 :柴胡、钩藤、滑石各 20g,黄芩、夏枯草、石菖蒲各15g,半夏、党参各 10g,甘草 6g,生姜 3 片,大枣 5枚。水煎服,每日 1 剂。服 3 剂后,寒热退,呕恶止,耳能闻。原方去滑石,继服 3 剂,病告痊愈。对于病势危急之症,小柴胡汤收效很快。火性炎上,少阳枢机不利,故口、耳、眼、鼻等窍孔最易受邪,此案病势急,暴聋,《伤寒论》中有关于“两耳无所闻”的记述,病属少阳,以小柴胡汤加减,效如桴鼓。但小柴胡汤的运用并非拘泥于成方,而是重在加减变通,其方后小注旨在示人应灵活运用,如柴胡桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、柴胡加芒硝汤等,都是因证而施、三因制宜,又当引起当今学者重视。

    参考文献:
    1]彭子益 . 圆运动的古中医学 [M]. 北京 : 中国中医药出版社 , 2007:32.
    2]韩金荣 . 三焦理论梳理 [D]. 济南 : 山东中医药大学 , 2011.
    3]熊曼琪 . 伤寒学 [M]. 北京 : 中国中医药出版社 , 2003:266-267.
    4]王兴华, 王继明 . 难病奇方小柴胡汤 [M]. 北京 : 中国中医药出版社 ,2002:160.
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    只看该作者 沙发  发表于: 2016-11-21
    文章刊登于《江西中医药》 2016 年 4 月第 4 期总第 47 卷第 400 期
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