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    基于补土思想的中医湿疹内治思路探讨 [复制链接]

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    离线风中小舟
     

    只看楼主 倒序阅读 使用道具 楼主  发表于: 2016-11-28
    基于补土思想的中医湿疹内治思路探讨

    12,闫玉红1,李秋萍3,陈 延3,卢传坚1*
    ( 1. 广州中医药大学第二附属医院,广州 510120; 2. 广州中医药大学博士后科研流动站,广州 510120;3. 广东省中医院芳村分院,广州 510370)
    摘要: 湿疹为临床多发皮肤病,其病情顽固,极难痊愈,结合古医家的相关论述, 湿疹的根本病机为中土不足,感受湿邪。针对其脾虚湿蕴的核心病机,从补土理论论治湿疹的思想贯穿始终,以中土为轴,注重其与他脏他腑的联络,从而可收到良好的疗效。其具体治法治则又分为培土生金法、 培土达木法,清心补土法和两本兼顾法。湿疹临床虽可表现为燥热之象,但切忌滥用苦寒之药,否则造成中土衰败、 血凝湿滞,变生他症,是为要义。
    关键词: 湿疹; 补土; 治则; 治法
        湿疹是由多种内外因素引起的变态反应性皮肤病[1] ,属中医学浸淫疮、 湿疮、 湿疡症、 血风疮、 顽湿疡等范畴。皮损以明显渗出、 多型损害、 多部位发病、缠绵难愈、 反复发作为特点[2] 。依发病时间不同, 湿疹又可分为急性期,亚急性期和慢性期。急性期以发病急、 病程短为特点, 其病因病机多与风邪之善行数变相关,症状表现可见皮损潮红灼热, 有丘疱疹,瘙痒剧烈, 还可见心烦口渴, 大便干, 小便黄赤等表现; 亚急性期则主要责之于湿邪阻,表现为发病缓,色素沉着,伴有瘙痒,轻度糜烂渗出,临症可见神疲纳呆,腹胀便溏等症; 慢性期以湿郁日久,伤阴化燥化瘀为主要病因病机,表现为皮损肥厚粗糙,颜色暗淡,干燥瘙痒,或肌肤甲错。
    1 湿疹根本病机为脾虚湿蕴
        湿疹皮损可波及身体多个部位, 且病程反复, 中医学认为本病总由禀赋不足, 饮食失节, 嗜酒或过食辛辣刺激荤腥动风之品,伤及脾胃,脾失健运,湿热内生,又兼外受风邪,内外两邪相搏,风湿热邪浸淫肌肤所致。概括说来, 本病病因不离风、 湿、 热三邪, 相搏于皮肤而发病。《医宗金鉴·外科心法要诀》 认为湿疹病机: “由湿热内搏, 滞于肤腠, 外为风乘, 不得宣通3] ,具体说来,其根本病因病机为脾虚湿蕴, 清·高秉钧《疡科心得集》 言: “湿毒疮……此因脾胃亏损,湿热下注,以致肌肉不仁而成; 又或因暴风疾雨,寒湿暑热侵入肌肤所致。 4] 清《杂病源流犀烛·湿病源流》 曰: “湿之为病, 内外因固俱有之。其由内因者,则脾土所化之湿, 火盛化为湿热, 水盛化为寒湿……其由外因者,则为天雨露、 地泥水、 人饮食与汗衣湿衫。 5] 综内外之因,其病因病机不离一湿字, 而导致湿邪为患的根本原因, 当责之于中土不足, 无以运化水湿。《素问·至真要大论》 云, 诸湿肿满, 皆属于脾, 正因中土先虚, 无以运化, 才导致湿邪内生,湿为阴邪,病性缠绵,蕴阻中焦,如油裹面,难以祛除。日久生热, 湿热相搏, 邪之所凑, 其气必虚, 外风侵袭,与湿热之邪相合,更致病情难以痊愈。
    2 补土法为治疗湿疹基本思想
        中医学有关中土的重要思想早在《内经》 时期就有论述 ,《素问·太阴阳明论》 云 ,脾者土也,治中央,常以四时长四藏,各十八日寄治,不得独主于时也。脾藏者常著胃土之精也,土者生万物而法天地,故上下至头足,不得主时也。 医圣张仲景也在其著作《伤寒杂病论》 中阐释了中土的重要性,而且提出了见肝之病, 知肝传脾,当先实脾的学术观点,指出不仅在顾护中土的同时,还要注重中土与其他脏腑的联系。到了金元时期,金元四大家之一的李东垣提出了内伤脾胃,百病由生的学术思想,其遣方用药均以顾护中土立论,作为补土派的代表医家,李东垣的学术思想被后世医家广泛研究。可以说,补土派肇始于《内经》 ,发展于仲景,鼎盛于东垣,其学术思想对后世产生了深远的影响。总而言之,补土之学术思想未必用人参、 黄芪、 炙甘草等补药,治疗的重点在于恢复中土升降的功能,其治法并不拘泥于温补。
        对于湿疹的治疗, 便很好的诠释了补土的理论内涵。湿邪侵袭人体,留滞于脏腑经络,最易阻滞气机,从而使气机升降失常 6 ] ,土为中轴,脾土左升,胃土右降,升降相宜,带动全身脏腑气机运行,气机运转舒畅,则湿邪易化,故东垣在方药中经常加入调节升降之药 ,《内经》 亦有出入废则神机化灭,升降息则气立孤危的论述,叶天士《临证指南医案》 言 ,脾胃之病,虚实寒热,宜燥宜润,固当详辨。其于升降二字,尤为紧要7 ] 。说明气机升降出入对人体的重要性。湿邪重浊黏滞,而脾主运化水湿,水湿不化,主要责之于中土虚弱,致使湿邪内蕴,难以速除,故湿疹的病程较长,缠绵难愈。健运脾土,祛除湿邪尤为重要。湿邪为患,四季均可发病,还易与其他病邪相合,这也是湿疹临床上出现不同证型的原因,故补土思想对于湿邪的发生、 发展、 预后都起着决定性的作用。
    离线风中小舟

    只看该作者 沙发  发表于: 2016-11-28
    3 以补土治则治法贯穿湿疹治疗始终
        古之医家, 治湿之法, 洋洋大观, 从仲景治风湿的“但微微似欲出汗” 到东垣之益气升阳除湿 [8] ,从张景岳的温脾以治湿到叶天士治湿热的“分消上下之势” ,为后世开阔了治法思路。目前对于湿疹的治疗,多以疏风、清热、 除湿、 润燥为主 [ 9 ] ,再根据不同临床症状,佐以相应的药物加减,然治病需求本,湿邪蕴阻,会影响脾的运化而加重湿邪阻滞,反之,脾虚运化水湿无力生湿,又导致湿邪的入侵,故只要抓住脾虚湿蕴的治疗核心,以健脾除湿为根本治法,便能够给湿疹的治疗带来更加系统的思路。土居中州,生万物而法天地,与其他脏腑联系紧密,湿疹的发生根本病机为脾虚生湿,然在其发生发展过程中,往往多夹风、 热、 燥、 瘀等多种病理因素 ,《脾胃论》 言 ,“若风寒暑湿燥一气偏盛,亦能损伤脾胃” ,故与其他脏腑协调,以达到多元化治疗的目的显得尤为重要。
    3. 1 培土生金法 肺主皮毛, 为“相傅之官” , 肺气不固,则腠理空疏,风邪易袭,除湿疹皮损表现外,临床还可见体虚自汗,舌质淡,苔薄白,脉细之肺虚不固之症。在治疗上,肺为娇脏,不耐温补,过用温补则易伤肺津,一味清润则更伤肺气,脾为肺之母,肺主气而脾益气,肺所主之气来源于脾。脾土所化的精气,首先是充养了肺金,可见,脾运的强弱决定了肺气的盛衰,肺气不足亦多与脾气虚弱有关。 [ 10 ] 应遵循“虚则补其母” 的原则,以顾护中土为主,佐以益气固表之品,以四君子汤、 参苓白术散合玉屏风散加减治疗。
    3. 2 培土达木法 肝喜条达而恶抑郁,凡情志不畅、 病变部位在两胁、 双耳、 阴部,均应考虑肝脾同调。对于新病、 实证者, 治疗上从疏肝行气着手, 但行气者多会耗气,加重中土虚衰,损伤正气,而气虚不运,又会加强气机郁滞, 从而造成气郁—行气—气虚—气郁的恶性循环,虽然患者症状暂时得解,但呈现反复难愈之象。对于此类病证,李东垣主张用升阳益气法治疗,使用如羌活、 升麻、 柴胡之类的风药,一方面,可以燥湿运脾,另一方面,可以使肝气条达,从而起到培土达木的效果。晚清医家张锡纯也以培脾疏肝汤 [ 11 ] 而达到“无事专理肝气,而肝气自理” 的神奇效果。
    3. 3 清心补土法 《素问·至真要大论》 “诸痛痒疮,皆属于心” ,心属火,为阳中之太阳,又主营血,营行脉中,卫行脉外,营卫的谐和运行是机体不患“痒疮” 的前提条件,心火亢盛,营阴受损则易致血瘀、 血燥等证。脾虚不运,久而生痰,心火夹痰,耗伤津液,临床出现心悸心烦、身热面赤、 腹胀便秘等症,故清心以补土亦为治疗湿疹之大法。在《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中证》 言,“既脾胃气衰, 元气不足, 而心火独盛, 心火者, 阴火也……火与元气不两立,一胜则一负。 ” 阴火聚于皮肤导致局部皮肤病变 [ 12 ] 。诸如浸淫遍体, 滋水极多之“浸淫疮” [ 13 ] ,巢元方在《诸病源侯论》 中言 ,“浸淫疮是心家有风热,发于肌肤,初生甚小,先痒后痛而成疮。汗出浸溃肌肉,浸淫渐阔,乃遍体。 ” [ 14 ] 东垣认为“善治斯疾者,惟在调和脾胃” ,但其所拟方药中,除运用健运中焦之人参、 黄芪、 甘草外,还佐入黄连、 芍药、 红花之清心火之品,拟在清心而健脾,使得心火得降,脾胃健运,而收心脾安和之功。在遣方用药方面,可以四君子汤合导赤散加减治疗,对于皮损鲜红者,可加用栀子、 牡丹皮; 瘙痒明显者,可加入苦参、 白藓皮、 地肤子等治疗。
    3. 4 两本兼顾法 “两本” 意为脾肾两脏。肾主藏精,生髓,是各脏腑功能活动的动力所在,调节的中心。“肾者水脏,主津液” ,肾气亏虚,津液代谢失常,肾水不足,均可导致湿疮的发生 [ 15 ] 。临床上很多皮肤病的发病、 发展往往与肾有密切的关系,湿疹亦然。同时,中土亏虚,气血生化乏源,穷必及肾,是湿疹缠绵难愈的原因之一,故在顾护中焦脾胃的基础上,补肾是治疗湿疹的关键所在,临床上以四君子汤为基础方,肾阴虚者,合用六味地黄丸、 二至丸、 左归丸等; 肾阳虚者,合用肾气丸、 右归丸等。
    4 病案举例
        李某,女,27 岁,于 2009 年出现四肢散在红色丘疹、斑丘疹,色素沉着斑,伴瘙痒,西医诊断为湿疹,行中西医结合方法治疗,曾应用消炎止痒霜、 丁酸氢化可的松乳膏、 利湿止痒片、 消炎止痒洗剂等药物治疗,中药方面予凉血疏风、 清热祛湿的方药治疗,但症状反复,病情缠绵难愈,每于阴雨天及过食寒凉、 辛辣之品加重,患者于2013 年 10 月 10 日就诊,症见周身皮肤散在红斑、 丘疹抓痕血痂,部分渗液糜烂,面黄无华,倦怠乏力,少许口干苦,小便偏黄,月经调,舌淡红,苔黄腻, 边有齿痕,脉沉。辨证为脾虚湿阻,拟方: 山药 15 g,乌梢蛇 10 g,薏苡仁30 g,枳壳10 g,佩兰15 g,土茯苓15 g,地龙10 g,党参15 g,黄芪 15 g,白术 10 g,僵蚕 10 g,干姜 10 g。予口服盐酸西替利嗪片、 外涂消炎止痒霜以缓解其瘙痒症状。后予原方加减治疗,于 12 月 24 日停用外用药及西药,改服补气健脾之剂,及至 12 月 31 日,皮疹已明显减少,遗留色素沉着,无瘙痒。予停服药物,2014 年 5 月 5 日电话随访,患者述及湿疹已痊愈,无任何不适。
    按: 患者素体脾土不足,气机升降失司,湿邪侵袭,其性缠绵,挟风、 挟热,邪之所到之处,为疹发之所,红斑、丘疹为风挟湿热,走窜不定,郁而不发之象; 湿邪留恋日久,则耗气伤津,面黄无华、 倦怠乏力、 舌淡边有齿痕为其病之本源; 而少许口干苦、 小便偏黄为风湿之邪郁而化热,循口咽上行; 湿性重浊,营阴之血循脉道不利,故见脉沉之象。方中可分为益气、 祛湿、 通络、 温中4 类,其中,健脾祛湿当为治疗大法,故予山药、 党参、 黄芪补益中气,薏苡仁、 佩兰、 土茯苓、 白术祛湿; 因湿邪挟风热入及血络,致使皮肤瘙痒难愈,故以乌梢蛇、 僵蚕、 地龙等虫类药搜风通络; 湿为阴邪,非温不化,故以一味干姜温化中土,蠲除阴霾; 更加枳壳 ,《本经》 无枳实、 枳壳之分,但其义异中存同,枳实“主治大风在皮肤中” ,《药性论》亦言其“治遍身风疹,肌中如麻豆恶痒” ,佐以枳壳除络闭之不通。
    5 结语
        综合湿疹的病因病机、 治法治则、 理法方药来看,湿疹的治疗应始终不离顾护中土, 仲景在《伤寒论》 中提到 ,“阳明居中主土也,万物所归,无所复传” ,土具坤静之德,当中土羸弱,湿、 瘀、 痰、 浊、 热等病理产物则相应而生,胶着缠绵于他脏之间,发于肌肤,形成湿疹,致使病情反复,预后不良。故以中土立论,中土如五脏之轴,轴运则他脏皆转。对于湿疹治法上忌用苦寒之药,因苦寒败中土,中土虚衰,致使血凝湿滞难除,反生他变。补土派之于湿疹的治疗思想着重在恢复脾胃之土的斡旋功能,但不等同于只重中土而略于他脏,中轴一转,四维如轮,故注重与其他脏腑之间的联系亦尤为重要。对于湿疹的治疗,中医更能有效地降低复发率,提升人体正气 [ 16 ] 。
    参考文献:
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    离线风中小舟

    只看该作者 板凳  发表于: 2016-11-28
    文章发表于吉林中医药2015 年8 月第35 卷第8 期
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