3 以补土治则治法贯穿湿疹治疗始终
古之医家, 治湿之法, 洋洋大观, 从仲景治风湿的“但微微似欲出汗” 到东垣之益气升阳除湿 [8] ,从张景岳的温脾以治湿到叶天士治湿热的“分消上下之势” ,为后世开阔了治法思路。目前对于湿疹的治疗,多以疏风、清热、 除湿、 润燥为主 [ 9 ] ,再根据不同临床症状,佐以相应的药物加减,然治病需求本,湿邪蕴阻,会影响脾的运化而加重湿邪阻滞,反之,脾虚运化水湿无力生湿,又导致湿邪的入侵,故只要抓住脾虚湿蕴的治疗核心,以健脾除湿为根本治法,便能够给湿疹的治疗带来更加系统的思路。土居中州,生万物而法天地,与其他脏腑联系紧密,湿疹的发生根本病机为脾虚生湿,然在其发生发展过程中,往往多夹风、 热、 燥、 瘀等多种病理因素 ,《脾胃论》 言 ,“若风寒暑湿燥一气偏盛,亦能损伤脾胃” ,故与其他脏腑协调,以达到多元化治疗的目的显得尤为重要。
3. 1 培土生金法 肺主皮毛, 为“相傅之官” , 肺气不固,则腠理空疏,风邪易袭,除湿疹皮损表现外,临床还可见体虚自汗,舌质淡,苔薄白,脉细之肺虚不固之症。在治疗上,肺为娇脏,不耐温补,过用温补则易伤肺津,一味清润则更伤肺气,脾为肺之母,肺主气而脾益气,肺所主之气来源于脾。脾土所化的精气,首先是充养了肺金,可见,脾运的强弱决定了肺气的盛衰,肺气不足亦多与脾气虚弱有关。 [ 10 ] 应遵循“虚则补其母” 的原则,以顾护中土为主,佐以益气固表之品,以四君子汤、 参苓白术散合玉屏风散加减治疗。
3. 2 培土达木法 肝喜条达而恶抑郁,凡情志不畅、 病变部位在两胁、 双耳、 阴部,均应考虑肝脾同调。对于新病、 实证者, 治疗上从疏肝行气着手, 但行气者多会耗气,加重中土虚衰,损伤正气,而气虚不运,又会加强气机郁滞, 从而造成气郁—行气—气虚—气郁的恶性循环,虽然患者症状暂时得解,但呈现反复难愈之象。对于此类病证,李东垣主张用升阳益气法治疗,使用如羌活、 升麻、 柴胡之类的风药,一方面,可以燥湿运脾,另一方面,可以使肝气条达,从而起到培土达木的效果。晚清医家张锡纯也以培脾疏肝汤 [ 11 ] 而达到“无事专理肝气,而肝气自理” 的神奇效果。
3. 3 清心补土法 《素问·至真要大论》 “诸痛痒疮,皆属于心” ,心属火,为阳中之太阳,又主营血,营行脉中,卫行脉外,营卫的谐和运行是机体不患“痒疮” 的前提条件,心火亢盛,营阴受损则易致血瘀、 血燥等证。脾虚不运,久而生痰,心火夹痰,耗伤津液,临床出现心悸心烦、身热面赤、 腹胀便秘等症,故清心以补土亦为治疗湿疹之大法。在《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中证》 言,“既脾胃气衰, 元气不足, 而心火独盛, 心火者, 阴火也……火与元气不两立,一胜则一负。 ” 阴火聚于皮肤导致局部皮肤病变 [ 12 ] 。诸如浸淫遍体, 滋水极多之“浸淫疮” [ 13 ] ,巢元方在《诸病源侯论》 中言 ,“浸淫疮是心家有风热,发于肌肤,初生甚小,先痒后痛而成疮。汗出浸溃肌肉,浸淫渐阔,乃遍体。 ” [ 14 ] 东垣认为“善治斯疾者,惟在调和脾胃” ,但其所拟方药中,除运用健运中焦之人参、 黄芪、 甘草外,还佐入黄连、 芍药、 红花之清心火之品,拟在清心而健脾,使得心火得降,脾胃健运,而收心脾安和之功。在遣方用药方面,可以四君子汤合导赤散加减治疗,对于皮损鲜红者,可加用栀子、 牡丹皮; 瘙痒明显者,可加入苦参、 白藓皮、 地肤子等治疗。
3. 4 两本兼顾法 “两本” 意为脾肾两脏。肾主藏精,生髓,是各脏腑功能活动的动力所在,调节的中心。“肾者水脏,主津液” ,肾气亏虚,津液代谢失常,肾水不足,均可导致湿疮的发生 [ 15 ] 。临床上很多皮肤病的发病、 发展往往与肾有密切的关系,湿疹亦然。同时,中土亏虚,气血生化乏源,穷必及肾,是湿疹缠绵难愈的原因之一,故在顾护中焦脾胃的基础上,补肾是治疗湿疹的关键所在,临床上以四君子汤为基础方,肾阴虚者,合用六味地黄丸、 二至丸、 左归丸等; 肾阳虚者,合用肾气丸、 右归丸等。
4 病案举例
李某,女,27 岁,于 2009 年出现四肢散在红色丘疹、斑丘疹,色素沉着斑,伴瘙痒,西医诊断为湿疹,行中西医结合方法治疗,曾应用消炎止痒霜、 丁酸氢化可的松乳膏、 利湿止痒片、 消炎止痒洗剂等药物治疗,中药方面予凉血疏风、 清热祛湿的方药治疗,但症状反复,病情缠绵难愈,每于阴雨天及过食寒凉、 辛辣之品加重,患者于2013 年 10 月 10 日就诊,症见周身皮肤散在红斑、 丘疹抓痕血痂,部分渗液糜烂,面黄无华,倦怠乏力,少许口干苦,小便偏黄,月经调,舌淡红,苔黄腻, 边有齿痕,脉沉。辨证为脾虚湿阻,拟方: 山药 15 g,乌梢蛇 10 g,薏苡仁30 g,枳壳10 g,佩兰15 g,土茯苓15 g,地龙10 g,党参15 g,黄芪 15 g,白术 10 g,僵蚕 10 g,干姜 10 g。予口服盐酸西替利嗪片、 外涂消炎止痒霜以缓解其瘙痒症状。后予原方加减治疗,于 12 月 24 日停用外用药及西药,改服补气健脾之剂,及至 12 月 31 日,皮疹已明显减少,遗留色素沉着,无瘙痒。予停服药物,2014 年 5 月 5 日电话随访,患者述及湿疹已痊愈,无任何不适。
按: 患者素体脾土不足,气机升降失司,湿邪侵袭,其性缠绵,挟风、 挟热,邪之所到之处,为疹发之所,红斑、丘疹为风挟湿热,走窜不定,郁而不发之象; 湿邪留恋日久,则耗气伤津,面黄无华、 倦怠乏力、 舌淡边有齿痕为其病之本源; 而少许口干苦、 小便偏黄为风湿之邪郁而化热,循口咽上行; 湿性重浊,营阴之血循脉道不利,故见脉沉之象。方中可分为益气、 祛湿、 通络、 温中4 类,其中,健脾祛湿当为治疗大法,故予山药、 党参、 黄芪补益中气,薏苡仁、 佩兰、 土茯苓、 白术祛湿; 因湿邪挟风热入及血络,致使皮肤瘙痒难愈,故以乌梢蛇、 僵蚕、 地龙等虫类药搜风通络; 湿为阴邪,非温不化,故以一味干姜温化中土,蠲除阴霾; 更加枳壳 ,《本经》 无枳实、 枳壳之分,但其义异中存同,枳实“主治大风在皮肤中” ,《药性论》亦言其“治遍身风疹,肌中如麻豆恶痒” ,佐以枳壳除络闭之不通。
5 结语
综合湿疹的病因病机、 治法治则、 理法方药来看,湿疹的治疗应始终不离顾护中土, 仲景在《伤寒论》 中提到 ,“阳明居中主土也,万物所归,无所复传” ,土具坤静之德,当中土羸弱,湿、 瘀、 痰、 浊、 热等病理产物则相应而生,胶着缠绵于他脏之间,发于肌肤,形成湿疹,致使病情反复,预后不良。故以中土立论,中土如五脏之轴,轴运则他脏皆转。对于湿疹治法上忌用苦寒之药,因苦寒败中土,中土虚衰,致使血凝湿滞难除,反生他变。补土派之于湿疹的治疗思想着重在恢复脾胃之土的斡旋功能,但不等同于只重中土而略于他脏,中轴一转,四维如轮,故注重与其他脏腑之间的联系亦尤为重要。对于湿疹的治疗,中医更能有效地降低复发率,提升人体正气 [ 16 ] 。
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