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    从 “疮全赖脾土” 理论探讨克罗恩病的中医治疗 [复制链接]

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    离线风中小舟
     

    只看楼主 倒序阅读 使用道具 楼主  发表于: 2016-12-12
    疮全赖脾土理论探讨克罗恩病的中医治疗
    欧阳
    广东省中医院芳村医院消化内科 广东广州 510370
    摘要 性疾病 黏膜愈合方在不 通过理相关献并临床 临床与中医 家陈功在 提出的学贯穿 疡愈合方 方用药 ”、 “中心 理功能为 能为中医药黏膜愈提供
    关键词 中药


        克罗恩病 Crohns disease CD 是一种病因不明的胃肠道慢性炎性肉芽肿性疾病 好发于青壮年 临床上主要表现为腹痛 腹泻 血便 腹中包块 瘘管形成和肠梗阻等 病变可累及全消化道 可伴有发热 贫血 营养不良等 部分患者会出现关节 皮肤 口腔溃疡和肝脏等肠外损害 严重影响患者的生活质量 1 本病欧美国家发病率较高 近年包括我国在内的亚洲国家发病率逐年 2011 CD 146 10 174 10 患病率为 13 10 212 10 2
            克罗恩病在古代中医文献中没有相应的病名现代多以症状命名 腹痛泄泻肠痈肛痈肛瘘便血 多数学者认为脾虚气血不足 脾虚及肾是最主要的本虚病机 湿 或热 是主要标实34 近年来已有不少外科医家开始以 肠痈疮疡等病论治克罗恩病 56 但目前本病的中医治疗因缺乏对其核心病机的论述 更缺乏以中医理论贯穿始终的系统诊治思路 故治疗多停留在控制症状 见症治症的层面 目前传统西药如氨基水杨酸类 糖皮质激素 免疫抑制剂在单纯控制症状方面 已呈现较好的临床疗效 但克罗恩病的治疗目标是黏膜愈合 前两者对黏膜愈合基本无效 硫唑嘌呤对黏膜总体愈合率较低 7 生物制剂在促进黏膜愈合方面优于传统西药 但其价格昂贵 远期疗效不明确目前难以成为符合国情的一线用药 在这种情况 中医药如何在促进克罗恩病患者黏膜愈合的过程中发挥作用 是中医药治疗本病的最佳切入点

        从古代中医文献来看 外科肠痈的临床症状与克罗恩病有较高的吻合度 克罗恩病可按 肠痈论治 明代著名医家陈实功以 疮全赖脾土的学术思想贯穿于肠痈的治疗过程 这种学术理论以促进疮疡愈合为目标 辨治过程紧紧围绕 脾土的病机中心 能为以黏膜愈合为治疗目标的克罗恩病的治疗提供思路

    离线风中小舟

    只看该作者 沙发  发表于: 2016-12-12



    1 理论
    11 肠痈论治克罗恩病 克罗恩病的临床表现复杂 有腹痛 腹泻 腹中包块 瘘管 发热 便血等 这些症状或先后发生 或同时并见根据中西医病名对照习惯 若以主要症状诊病 如腹痛为主者诊为 腹痛发热者诊为 发热则这种诊断方法容易造成认识上的混乱 而从 肠痈着手 则可同时认识上述症状 刘涓子鬼遗方·大黄汤方 痈之为病 诊小腹肿痞坚按之则痛8 可见肠痈可出现腹痛 金匮要略·疮痈肠痈浸淫病脉证并治 肠痈者 少腹肿痞 按之即痛 如淋 小便自调 时时发热 自汗出 复恶寒可见肠痈会出现发热情况 灵枢·上膈篇 下管虚则邪气胜之 积聚以留 留则痈成 痈成则下管约下管即肠道缠束也 下管约即肠道狭窄 严重者还会出现肠梗阻 的表现 这与克罗恩病发展到后期 肠腔狭窄而形成肠梗阻的表现相似 外科正宗·肠痈论 中有如下记载肠痈 皆湿热瘀血流入小肠而成……如积袭日久 因循不识此症 误做胀病治之 以致毒攻内脏 肠胃受伤 或致阴器攻烂 腐靥黑斑 色败无脓 每流污水 腹连阴痛9 这些症状与克罗恩病并发阴道 肛门疾病类似 又言 小腹作痛有块 大便秘涩9 说明内疮在成脓后会出现小腹包块 与克罗恩病合并腹块症状相似 脓从脐出 腹胀不除 饮食减少 面白神劳 此皆气血俱虚9 这与克罗恩病合并瘘管及贫血情况相似又言 小腹胀痛 里急后重 时时下脓 医作痢疾治之愈重 诊之脉芤而数 此小肠痈也9 这与克罗恩病脓血便相似 在克罗恩病的患者中 即使临床症状轻微 但内镜下仍可见溃疡不能愈合这种状态与痈肿溃破后疮疡不能收口的情况相似肠痈一病 其临床表现几乎可涵盖了克罗恩病的症状 因此 以肠痈来论克罗恩病包容性强
    1. 2 疮全赖脾土论治 肠痈 早在内经就有营气不从逆于肉理乃生痈肿膏粱之变足生大疔受如持虚之说其认为痈疡乃营气而作营气与脾胃最有关系后至李东垣在东垣试效方指出今富贵之人不知其节以饮食肥酿之类杂以厚味日久太过其气味俱厚之物乃阳中之阳不能走空窍先行阳道反行阴道逆于肉理则湿气大胜……湿热之毒所止处无不溃烂”[10]。由此可知疮疡病乃饮食不节脾胃受损营气不足所致李东垣将脾胃学说与疮疡病治法相结合认为大抵用药之法不惟疮疡一说诸疾病量人素气弱者当去苦寒之药多加人参黄芪甘草之类泻火而先补其元气余皆仿此黄芪人参甘草滋营气补土人参橘皮以补胃气明代陈实功深受东垣学说影响将内科治法引入外科疮疡病的治疗领域提出外科尤以调理脾胃为要其在外科正宗自序中指出内之症或不及其外外之症则必根于其内也”[9],他解释脾为仓廪之官胃为水谷之海……气血者人之命脉全赖于此况百病生焉失此岂能无变独疮科尤关系不浅”[9]。他认为虽然疮疡病变症状复杂多变部位各异但其发生发展预后转归均与气血盛衰有密切关系而气血的盛衰关键在于脾陈实功在治疮疡过程中始终将脾放在最重要位置其曰高肿起者忌用功利之药以伤元气”[9],即使在早期可用消法他也不主张过度寒冷以损伤脾气强调中病即止脓成时陈实功先用针钩排脓以让邪有出路同时配合托里法以求托邪外出以两法均是治邪实之法痈疡溃破后此时疮疡覆苔腐肉同存从外形看似乎余毒未清标实仍存但实际已是内脏气血大虚在本虚标实同存的情况下应以治病求本为则治法以补为主如其言治当大补得全收敛之功切忌寒冷致取变生之局”[9]。陈实功认为疮疡得以愈合托是治标之权宜之计如其言脉虚病虚首尾必行补法表实里实临时暂用攻方”[9]。疮疡愈合要围绕脾主生气血但见脉症虚弱便与滋补乃可万全”[9]。只要标实不明显则应以补益脾胃气血为基本治法如此才可新肉即生疮口自敛”[9],而这种促进痈疡愈合的治疗方法适用于克罗恩病中轻度活动期或缓解期临床症状不十分明显但溃疡久不愈合的情况
    离线风中小舟

    只看该作者 板凳  发表于: 2016-12-12
    2 的方药
            陈实功在疮疡溃后促进愈合的方药中列举 24 自我评价为 至于收敛 正病 杂病 变症坏症 此四者俱在其中选用 毋得错乱 以保终吉 若不遵守此法……终致多变9 其中 23 方因药物齐全仍可沿用至今 据此 23 总结出可用于治疗克罗恩病的 5 类治法
    21 甘温除热法 主要用于气血不足夹虚热 可治疗克罗恩病伴有发热而无急性脓肿感染者 临床可见发热 多为低中度发热 伴随四肢倦怠 面色萎黄 肌肉消瘦 饮食无味 动则短气 自汗 如兼见脉细 属于气血两虚者 选用十全大补汤 人参养荣汤 内补黄芪汤 如血虚不明显 可用陈氏补中益气汤 如瘘管常常流脓水 久不愈合 脉细空而无力 心烦夜寐不安 女子月经量少 属于血虚有热 可用圣愈汤 如大便烂而臭秽 腹痛 热扰心神而不眠 舌苔厚腻 属于气血不足 兼湿热阻滞中下焦 可用人参黄芪汤
    22 托里温阳法 主要用于疮疡阴证 可治疗克罗恩病属于脾阳不足者 临床多见大便溏泻 完谷不化 腹痛 不欲饮食 怕冷喜温 轻者仅脾阳不运 大便烂而肢体肿胀 用托里和中汤 阳虚甚中焦虚寒 呕吐清涎 不思饮食 用托里建中汤如中焦阴寒内盛 病及少阴 见心下痞满 肠鸣腹痛 肢体发冷 精神萎靡 腰膝酸冷 可用托里温中汤 更有甚 气阳不足 阳损及阴 六脉虚细口中不知滋味 舌润而少津 可用保元大成汤 而阳虚发热 手足冰冷 脉虚无力 大便水样而不知 可用神应异功散
    23 健脾驱邪法 可治疗克罗恩病属于脾虚不运 湿 阴火内生 临床多根据兼夹症状辨治 如兼咳白痰 不思饮食 属于脾虚生痰 痰犯于肺 用托里清中汤 如并见恶心呕吐不思饮食 属于脾虚不能运化水湿 湿滞中焦 用香砂六君汤 如并见呃逆 口干口苦 属于生冷误伤脾胃 阴火内乘 胃气不降 用清震汤 如火盛并见身热口干 便燥呃逆 加黄连少许 如并见四肢面目浮肿及小便不利 属于脾胃虚弱 伤于生冷 水饮内停 可用醒脾益胃汤
    24 大补气血法 大补 多用于克罗恩病严重贫血 营养不良 而感染 梗阻症状不太明显者 此法多用于急补 因用药稍滋腻 不宜长久用之 否则容易碍脾运化 助生邪实 如气血两虚用八珍汤 心脾血虚用归脾汤 血虚不荣 疮疡疼痛 可用托里定痛汤
    25 补脾生肌法 主要用于本虚已得到一定程度的纠正 邪实也不明显 用于疮疡后期维持服药此时可不用汤剂而改用糕 丸剂 以缓缓图之 促进愈合 该类方多用于克罗恩病轻度活动期及缓解期 临床已无发热 腹泻腹痛不明显 甚至已无明显临床症状 但肠镜见溃疡久不愈合患者如辨证为气血不足 用参术膏 此方由人参膏 白术膏 地黄膏三者合成 如脾气亏虚 饮食减少则三者比例为 2∶3∶1 如腰膝酸软 手足粗涩枯槁 2∶2∶3 1∶1∶1 如精神短少 饮食无味 呕泄 属于脾虚夹湿 可用八仙膏 如脾胃虚弱 诸味不喜 纳食不进 用胃爱丸 如五更泻 属于脾肾阳虚 用二神丸 如口干作渴 舌干黄少津 属于脾肾阴阳两虚 用加减八味丸
          

    离线风中小舟

    只看该作者 地板  发表于: 2016-12-12
           从以上用药分析 溃后疮疡用药最频繁的是补气药及补血药 补气药最常用的是人参及炙甘草达到了每方必用 其次是黄芪 7 首方剂 均用于疮疡实邪未清或虚热上扰需托毒外出者 无实邪者不用该类方 补血药中使用最多的是当归 见于11 首方剂 其次是熟地黄 见于 9 首方剂 川芎白芍各见于 5 首方剂 四君子汤是使用频次最多的补气组方 23 方中有 15 方包含四君子汤 而四物汤 使 698的药 358 可见陈实功在收敛疮口方面围绕着 脾土虚这一 中心 紧紧抓住 气血两字 遣方用以恢复的生理功能为要 遵循了其 疮全赖脾土的思想 正如其强调 溃后气血根本无有不亏伤者 大抵补怯扶起赢……此外无法也陈实功 疮全赖脾土的思想可为治疗克罗恩病提供思路 尤其在促进黏膜愈合方面 其理论提示在治疗过程中要抓住脾虚这一核心病机 即使在急性期以实证为主时 用药亦不能过度寒冷 攻伐 以防伤脾胃 在脓成时 可手术切开排脓 同时内治配合托里法 当实证不明显时 可遵循溃后促愈的各种治法 围绕脾虚基础再根据临床证型的不同进行调治 以此为切入点 分期分证深入研究 并进一步筛选有效方药 可能为中医药促进克罗恩病肠黏膜愈合带来突破性的进展
    参考文献
    1 胡品津 钱家鸣 吴开春 我国炎症性肠病诊断与治疗的共 2012 ·广 J 2013 81): 61
    2 Prideaux L Kamm M A De Cruz P P et alInflammatory bowel disease in Asia a systematic reviewJ J Gastroenterol Hepatol2012 27 8): 1266
    3 吕永慧 克罗恩病的中医诊治思路J 现代消化及介入诊疗2010 15 4): 244
    4 吉新强 韩树堂 从中医角度认识克罗恩病J 中国中医药咨讯 2010 2 30): 298
    5 王桂明 朱文 朱杰 中西医结合治疗肛 36例临床研究J 浙江中医药大学学报 2011 35 6): 880
    6 钱海华 曾莉 赵航 中药辅治克罗恩病肛瘘 12 J 安徽中医学院学报 2008 27 6): 25
    7 PeyrinBiroulet L Lofius E V Jr Colombel J F et a1The natural history of adult Crohns disease in populationbased cohort studyJAm J Gastroenterol 2010 105 289
    8 裘沛然 中华医典M 长沙 湖南电子音像出版社 2007
    9 ·陈实功 外科正宗M 北京 人民卫生出版社 2007
    10 M 北京 中国中医药出版社 1995 597598
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    只看该作者 4楼 发表于: 2016-12-12
    文章发表于《广州中医药大学学报》 2013 年 7 月第 30 卷第 4 期
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