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    基于厥阴阳气来复角度的溃疡性结肠炎症状变化规律探讨 [复制链接]

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    离线风中小舟
     

    只看楼主 倒序阅读 使用道具 楼主  发表于: 2016-12-26

    黄智斌1,陈延1*,何家鸣1,欧阳博文1,刘奇1,杨弘楚2,李志雄2
    (1.广州中医药大学第二附属医院芳村分院,广东广州510370;2.广州中医药大学第二临床医学院,广东广州510407)
    摘要:通过对厥阴的阳气来复过程的分析,阳气来复过程与溃疡性结肠炎的关系分析,阐述溃疡性结肠炎症状变化规律,为下一步梳理出溃疡性结肠炎中医药慢病管理治疗方案提供新角度
    关键词:厥阴;阳气来复;溃疡结肠炎;理论研究

         溃疡性结肠炎(UlcerativecolitisUC)是一种主要累及直肠结肠黏膜的慢性非特异性炎症,属于炎症性肠病(IBD)范畴,好发于青壮年期,临床主要表现为腹痛腹泻粘液血便里急后重和不同程度的全身症状,严重影响患者的生活质量1本病欧美国家发病率较高,近年包括我国在内的亚洲国家发病率逐年上升
        溃疡性结肠炎在古代中医文献中没有相应的病名,现代以症状命名,如腹痛”“泄泻”“便血等,也有归属于休息痢”“久痢”“肠澼等病范畴根据我国对于此病的中医诊疗共识意见,认为脾虚失健为主要发病基础,湿热蕴肠气滞络瘀为基本病机,气滞湿热血瘀痰浊等为基本病理因素,活动期以标实为主,主要为湿热蕴肠气血失调;缓解期属本虚标实,主要为正虚邪恋,运化失健,且本虚多呈脾虚,亦有兼肾亏者2但在我院炎症性肠病慢病管理中心发现溃疡性结肠炎除了上述主要症状外,同时存在着其他不适症状,如疼痛性质不一,或刺痛,或胀痛,或隐痛,或绞痛;疼痛部位多变,时在两肋下,时在少腹,时在大腹,时而全腹;肠鸣出现时机不定,时在饭后,时在饭前,时在饮水后,时在睡前,时在夜间,时在活动后等;脓液又存在鲜红暗红黄色白色白如鱼脑白如清水白如果冻等不同;或有进食则呕吐;或恶寒怕风或时有发冷,并以夜间为主;胃纳不佳与泄泻次数成正相关,腹痛时有时无;或口渴;或不渴;或见腹部至胸骨后烧灼感;部分女性患者可见月经前期为加重;部分患者腹泻同时多伴随着咽喉不适感;部分患者可在病情缓解期突然出现发热情况,有些是寒热往来,伴有呕吐,手足厥冷,而有些是发热口渴里急后重腹泻,伴有脓血便明显等等,根据目前辨证体系,无法整体把握上述症状变化规律笔者认为上述变化规律符合厥阴阳气来复的特点本文通过对厥阴的阳气来复过程的分析,阳气来复过程与溃疡性结肠炎的关系分析,阐述溃疡性结肠炎症状变化规律,为下一步梳理出溃疡性结肠炎中医药慢病管理治疗方案提供新角度
    1何为厥阴
        素问·至真要大论:帝曰:厥阴何也?歧伯曰:两阴交尽也”“两阴交尽故曰幽根据素问·天元纪大论:阴阳之气各有多少,故曰三阴三阳也,太阴为三阴,少阴为二阴,厥阴为一阴,阴分最少,阳气初生,为阴尽阳生的层面,厥阴把阴气合起来,封藏起来,以便让阳气能够很好地升发。《素问·六微旨大论:厥阴之上,风气主之,中见少阳”。《素问·至真要大论:厥阴不从标本从乎中也3厥阴的本气为风,标气则属于阴,中见之气则为少阳相火厥阴不从标本而从中见之气的原因在于厥阴为两阴交尽,阴气到此已极,极则尽,尽则弱,阴极则阳生,故从中见少阳之相火,此时由阴变阳,阴退阳进,厥阴所含的阳气为稚阳之气,为阳气的萌芽所在,其作用为保持了生气继续地存在厥阴的阴阳气均处于低水平的变化阶段,故其生理上较为脆弱孙云松4从太极图上分析厥阴所处的位置,应在阴阳鱼交界处靠近阴鱼的一侧,而厥阴与少阳为表里,故少阳位于阳鱼的一侧,从太极图可见,少阳为由阳入阴的层面而厥阴为由阴出阳的层面,从表里气血的关系分析,少阳偏表主气,厥阴偏里主血厥阴与少阳的联系在于稚阳的出入内外,稚阳出于表为少阳,稚阳入于里为厥阴;稚阳在表在气为少阳,稚阳在里在血为厥阴刘方柏5认为少阳火气对于厥阴生理的平衡有着重要作用,他通过厥阴病与少阳病欲解时的角度分析,发现厥阴风气行令的三个时辰中与少阳有两个时辰同时主令,得出风中必兼少阳之火,才是和风,和风为阴阳调和的象征从阴分之强弱来看,厥阴为三阴中占有阴分最少的一个层面,从表里来看,厥阴与少阳产生直接关系通过六经欲解时的角度,更能直观反映厥阴太阴少阴少阳的关系,田合禄6把六经欲解时通过图像模型反映如图1
        笔者对于图1的认识如下:太阴阴极而一阳始生,也就是蓄积于土下的物质逐渐转化为阳气而释放,太阴与少阳相接,少阳为行生发之令,故十一脏皆取决于胆稚阳在厥阴与少阳间离合出入而完成东方风木的发生过程,厥阴的合阴出阳与少阳生发阳气为同步进行,三焦为水火的通道,阳气在此流通,游布于脏腑之内而起用水火交合形成营卫而外达于肌肤形成太阳的开稚阳的出入离合,内在维系着厥阴少阳的气化过程,而厥阴少阳的气化过程又维系着太阴与太阳的开少阴为枢是因太阴所化之气血需要经过少阴的藏才能为厥阴所用,手少阴心主血而血藏于足厥阴肝,少阴所藏之精与阳气需要通过厥阴风木而出土释放,从三阴角度,少阴为太阴与厥阴之间能量物质转换的枢机;从少阳少阴厥阴角度,厥阴与少阳的稚阳生发之力的强弱有赖于少阴的涵养,少阴又为厥阴与少阳之间阳气出入的枢纽厥阴阳气来复见图2~3

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    只看该作者 沙发  发表于: 2016-12-26


    2厥阴阳气来复与溃疡性结肠炎
        溃疡性结肠炎临床表现为持续或反复发作的腹泻黏液脓血便伴腹痛里急后重感和不同程度的全身症状,在肠外表现主要以皮肤黏膜病变关节损害眼部病变肝胆疾病与血栓栓塞性疾病为主,而在临床工作中,患者的脓血便腹痛发热及大便次数增多为最急需解决的问题
    1六经欲解时的图像模型


    2厥阴阳气来复路径图


    3厥阴阳气来复图


       厥阴的阳气来复过程涉及了太阴少阴少阳的气化过程,厥阴又为风火易动之处,又内藏阴血,涉及了阴阳变动的层面,与溃疡性结肠炎症状多样,易寒易热,变化迅速的临床特点相吻合厥阴为病,厥热往复,寒热胜复,总的来说可分为阳气来复不足,阴不藏阳,阳郁不畅,阴阳动荡四个方面
    2.1阳气来复不足

        阳气来复不足则从阴化寒为寒风,阳气来复不足则至而未至,为岁木不及,为委和之纪3,稚阳弱则复(地雷复),脾胃无阳所助则故溃疡性结肠炎病人若出现厥阴寒化则可出现腹泻腹痛(尤其以少腹部及两胁部为主)与进食则呕吐症状;因厥阴体阴而用阳,现寒风大动,血随风动,则出血;寒与血搏而因寒至瘀,故血色暗稠,并夹有少腹刺痛;厥阴不能转化为少阳生机,则生机不荣,故可见恶寒怕风或时有发冷,并以夜间为主;腹泻则寒风随大便出,故便后肠鸣腹痛缓解,但其根本在于阳气来复不足,腹泻时阳气易随大便而下陷,少阳胆气生机更弱,则厥阴少阳的气化过程无法维系着太阴与太阳的开,故可见解大便同时可出现怕冷或短时间的寒战表现,针对厥阴本脏阳气来复不足,可用当归四逆汤或暖肝煎以体用并治,若外加寒邪所束,可加吴茱萸生姜以破寒,若为寒饮所困,则当合吴茱萸汤以温寒散饮
        阳气来复不足还涉及着少阴与太阴的层次少阴为枢是因太阴所化之气血需要经过少阴的藏才能为厥阴所用,手少阴心主血而血藏于足厥阴肝,少阴所藏之精与阳气需要通过厥阴风木而出土释放厥阴少阴太阴在阳气来复的过程分析,厥阴寒化则少阴所藏之精机阳气无法通过风木而出土释放,则郁于少阴,唐容川所言若气不运之,而反与相结,气为血所郁则痛,血为气所蒸则化为脓,若少阴的阳气充足,血则为气蒸,病在血分,则化为脓血便,若少阴阳气不足,则血虽为气蒸,但气弱而无阳,血未动而水先动,则下白脓,但因病在少阴,少阴藏水,水质清晰,故其白脓不稠,反而透明如果冻样;针对少阴阳气充足的脓血,当用白头翁汤以清热凉血宁血,针对少阴阳气不足的白脓,当用桃花汤以温涩之太阴为开是把阴分门户打开,把所有的阳气收藏起来,为下一个循环作动力的准备,其收藏到极点之后必然需要释放,而厥阴为合,厥阴内寄少阳相火,行春令,就是把收藏到极点的阳气释放出来,形成新的一轮循环,故太阴为厥阴稚阳来复的根基太阴为阴土,寒湿为阴邪,同气相求,太阴多为寒湿所困,寒湿困阻太阴,导致阳气不能充分收藏,一部分被寒湿阻挡在土上,与寒湿相搏,日久从热而化,一部分在土下以暖土驱寒化湿,则阳气者,烦劳则张”“生病起于过用,稚阳耗于始生阶段,素问·四气调神大论:逆春气,则少阳不生,肝气内变”《素问·生气通天论:故阳气者,一日而主外,平旦人气生,日中而阳气隆,日西而阳气已虚,气门乃闭”“是以春伤于风,邪气留连,乃为洞泄3稚阳受损,厥阴受累则从标化,少阳受累则从中化,风气大作,必犯中土,故太阴为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛7若下之,则阳杀阴藏,阳杀则稚阳尽耗,太阴与厥阴所交于胸下,故必胸下结硬7,太阴纯为坤卦,厥阴从阴化为寒风,阴土死,寒风作,则自利不渴,故以其藏有寒故也7,太阴欲解于此三时原因是纯阴之地则脏寒而无阳,得阳则寒化,用四逆辈温之,恢复稚阳之气,使脏寒得阳而化太阴病若出现脉浮为稚阳恢复的时机,故用桂枝汤,桂枝汤实际为小阳旦汤,者,明也,日月也,居中央,属土,土分阴阳,阳旦者,阴极生阳,日始升也,为稚阳,体阴而用阳(体甘用辛),位居东北,节应立春,属阴土属脾,阴土趋表主升,统木火东南之方春夏之时8桂枝汤用于太阴病在于恢复阳气始生之力,从而使厥阴恢复生发之力,则不化为乱风,而为和风(营卫和),故可汗解,或至七八日,虽暴利日十余行,必自止,以脾家实,腐秽当去故也7此为厥阴稚阳出少阳之时,少阳为春令之时,万物发陈,推陈致新而解若太阴的寒湿下流于少阴,则出现土气太过而制水的情况,少阴为被困,枢机转运不利,阳气则郁而不出,郁久则化火,内耗少阴之精血,则阴不涵阳则热化,此时当法东垣升阳除湿防风汤合驻车丸法以升阳除湿为主,佐以养阴血但整体还是以阳气来复不足为主要矛盾,董润之9提出三阴的欲解时是相互交错,相互共有结合太阴少阴厥阴虽亦有小异,然而里虚寒病却始终贯穿其间来认识,故用理中四逆辈通治三阴
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    只看该作者 板凳  发表于: 2016-12-26
    2.2阴不藏阳
       阴血不足则阴不藏阳,阳气未充而妄动,过早进入少阳,则厥阴从中化热为热风,此为未至而至,为岁木太过,为发生之纪,是谓启敕,土疏泄,则出现木旺横土,故见肠鸣腹泻,此少阳之火不行春令,得厥阴风木所助,充斥三焦,火纵其暴,地乃暑,大热消烁,赤沃下3,风火发于土下,故多报复于厥阴本体则动其阴血,血得风动而妄行,得火助则出络,可见鲜血便;厥阴与冲脉并行,风火可窜入冲脉,则血海不宁,亦可见鲜血便,但多以月经前期为加重之时,因此时血蓄下焦胞宫,胞宫与大肠均于下焦而毗邻,故风火扰其血海,当天癸未至,风火不能随经血而出,必夹持血从肠络而出,故见女性患者月经前期病情反复若风火鼓动冲脉,则冲气上逆,发为消渴,气上撞心,心中疼热7,故部分溃疡性结肠炎可见上腹部至胸骨后烧灼感,口渴口干情况若病于厥阴本体阴血不足,可用小柴胡汤去半夏加当归白芍,若风火明显,则可用白头翁汤加蒲黄五灵脂延胡索龙胆草黄芩桑寄生,亦可从唐容川10所说肝风不煽则火熄,钩藤青蒿白头翁柴胡桑寄生皆清风之品,僵蚕蝉蜕亦能祛风肝气不遏则血畅,香附槟榔橘核青皮沉香牡蛎皆散利肝气之品,茯苓胆草秦皮枯芩又清肝火之品,当归生地阿胶白芍又滋肝血之品,桃仁地榆五灵脂川芎又行肝血之品,治理肝之法,而治血痢无难,若病及少阴,则当以黄连阿胶汤为主,若病及三焦,则当以驻车丸为法
    2.3阳郁不畅
        阳郁不畅又可分为因虚而至郁与因实而至郁因虚而致郁主要是指厥阴为正虚至极之处,虚而致实,多生郁滞,此皆因正气无力推动的缘故,由于局部气机的郁滞,使阳道不行,风气不得畅达,至丑时二阳长,阳气来复,与局部郁滞抗争则导致局部火气太过而化热象,若局部郁滞严重,阳气积热而随肝经入冲脉上冲心包,亦可见气上撞心,心中疼热7,但此时整体来说阳气还是不足,而且出现了壮火食气情况,故临床可见一类患者出现腹部疼痛明显,口干口苦,心中疼热,舌红,脉数等一派火热之象,但人自己疲倦,不耐劳力,胃纳不佳,进食则呕,怕冷,女性患者有痛经病史,经量少等情况,此为虚而致实,厥阴无法转为少阳,导致阳气郁于厥阴少阳的中间层面,而少阴为厥阴与少阳之间的枢纽,故可以推导阳气郁于少阴的层面,并且出现了少阴热化的情况,但此非少阴精血不足的热化,是厥阴本气虚而导致的阳郁少阴,故不可从黄连阿胶汤法,若只是局部的阳郁而未夹寒邪,可用白通汤或白通加猪胆汁汤以解郁,若少阴本脏有寒,寒束少阴之表,内有阳郁不适,则当用通脉四逆汤以散寒解郁此外有因误治而导致因虚而治郁的,此种情况多出现在溃疡性结肠炎在肠镜前进行肠道准备,此相当于中医的下法,挫伤了阳气来复而外达的时机,使少火郁于厥阴层面随经上冲下犯与横逆,故可同时出现咽喉不适与泄泻难止的情况,因厥阴本虚,又加之下法挫伤阳气,则厥阴向外则无转为少阳之力,向内又有火郁为患,故患者肠镜后会出现疲倦乏力,默默不欲饮食,饮水则欲呕,咽喉不适,同时大便次数增多,便血情况加重,或有脓或无脓,里急后重感明显,有向噤口痢的方向发展,在脉象上以寸脉沉迟,尺脉沉弱,关脉滑而无力,左关脉中取可有弦象,故针对此类阳郁,用清热凉血法会更伤阳气,用温通或温补之法有会助火郁,故治疗上当平以辛凉,佐以苦甘,以甘缓之,肝欲散,急食辛以散之,用辛补之,酸泻之,当从麻黄升麻汤法,先把火郁而透达出外,转为少阳生发之机,阳气出少阳则佐以平调寒热
        因实而至郁是指厥阴的阳复过程动力是充足,但是因为局部的结没有打开,而导致阳复不畅情况,此又可细分为厥阴少阳之间与厥阴少阴少阳之间的两种情况厥阴少阳之间在经络上为表里关系,彼此存在着生理通道的联系,在三焦气化过程中,厥阴与少阳为同步过程,若在经络中或在三焦气化过程中出现阻滞,则阳气在厥阴少阳的层面就会出现不畅情况而导致火郁,故临床上可见溃疡性结肠炎缓解期患者,在平稳阶段而出现的突然发热情况,而且是寒热往来,伴有呕吐,手足厥冷,此时当需要考虑是否存在厥阴少阳转化过程中的伏邪阻滞而转化不畅的情况,此时可从呕而发热者,小柴胡汤主之7
         厥阴少阴少阳之间的阳郁主要是指少阴为厥阴少阳阳气转化的枢机,厥阴的阳气来复充足的原因在于三阴层面的阳气转化收藏转出的过程没有问题,若厥阴少阳的阳气转化不畅,可进一步影响到少阴这个枢机,少阴的枢机若受到影响,则会出现阳气复于少阴而无法转给厥阴而出现少阴局部阳气集聚而化壮火,另外厥阴的阳气无法通过少阴转给少阳而导致厥阴的阳郁而化为热风,此时则火蓄于下焦,扰动下焦,热深而厥深,故见四肢厥逆,腹痛而喜揉,腹泻而伴有里急后重感,舌红而有郁红点,当以四逆散来梳理少阴的枢机;若病情进一步发展,则可出现发热口渴里急后重腹泻,伴有脓血便明显情况,当急用白头翁汤而清局部火热,待脓血便减轻后,再用四逆散以梳理少阴的枢机,当少阴枢机通畅后,再用小柴胡汤解决厥阴少阳之间的郁滞,但需要注意厥阴为阴尽阳弱之地,火郁可以劫阴血,则阴血劫则可转化为阴不藏阳的局面,用了清局部火热之法,则容易耗其来复之力,则又会转化为阳气来复不足则病后则从阴化寒为寒风的局面,故在针对实而至郁的情况时,勿忘厥阴为阴尽阳弱之处,总是以阳气来复为其治疗关键,各种清热或是疏散的方法的目的是为了使阳气来复过程得以顺利进行
    2.4阴阳动荡

        阴阳动荡实际是阳气来复不足阴不藏阳及阳郁不畅的集合,故同时具备上述所有的病机及症状变化过程,而对此动荡之时,若以风为主,则乌梅丸为主;若以血为主,则麻黄升麻汤为主;孙云松4对此两方运用认识颇为独特,和血法”“和风法是厥阴病的正治之法而乌梅丸正是集两法于一身,方中重用酸敛性涩之乌梅敛肝和风,当归养血和血;助以甘温之人参益气养阴以辛温之附子桂枝细辛蜀椒干姜宣阳通表,以苦寒之黄连黄柏泄热坚阴;佐以和中之米饭白蜜为丸,意在缓图,可助正气渐渐恢复,以治其本综观乌梅丸全方,寒热并用,补泻兼施,开达表里,贯通阴阳,和血和风麻黄升麻汤升阳散火泄热护阴,在上之火气除,在下之阴气坚,而厥阴寒热错杂之邪可解而临床风与血在阴阳动荡的时候往往是相互交错的,原因在于风为阳气来复之象,为厥阴之用,血为厥阴之体,但血为阴而风为阳,阳主则阴从,血寒因来复不足,血热为来复太过,与上文分析一致,故在阴阳动荡时,可用桂枝麻黄细辛升麻附子蜀椒等阳药以振奋风气;亦有用乌梅白头翁枳壳龙胆草黄芩黄连等阴药以清凉收敛风火之患
    3结语
        厥阴为阴尽阳生之处,处于一个低水平的阴阳变化阶段,阴阳之间的关系容易受各方面的影响,从阳气来复过程的角度来看,厥阴的变化与少阳少阴太阴的生理病理存在密切关系,通过对厥阴的阳气来复的转化过程的角度,详细地分析了溃疡性结肠炎症状变化的特点及其背后所蕴含的中医病机,可总结为阳气来复不足,阴不藏阳,阳郁不畅,阴阳动荡四个方面,通过这四方面,可以连贯系统地认识溃疡性结肠炎临床症状变化的特点,可据此梳理出溃疡性结肠炎中医药慢病管理治疗方案

    参考文献:
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    5]刘方柏厥阴病机证候识[J国医论坛,198604:7.
    6]田合禄从运气角度解析六经病欲解时(下)[N中国中医药报,2012-08-22(4)
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    8]梁铨汤液经法初探伤寒论三阴三阳辨证论治体系构架[J安徽中医学院学报,201231(1):3.
    9]董润之从伤寒六经欲解时看中医与时间的关系[J辽宁中医杂志,200734(6):744.
    10]唐容川血证论[M北京:人民卫生出版社,2006:79.
    离线风中小舟

    只看该作者 地板  发表于: 2016-12-26
    文章发表于时珍国医国药 2016 年第 27 卷第 2 期
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