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    浅议从肝脾肾论治月经失调 [复制链接]

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    离线风中小舟
     

    只看楼主 倒序阅读 使用道具 楼主  发表于: 2017-01-09
    浅议从肝脾肾论治月经失
    郑玮 雪芳 陈延

    广药大学第二临医学院
    要】月经失科常见疾病,可因肝脾肾失衡,脏腑气失和,阴阳气血失衡所致。调治月经,调肾需调补精,重视肾中阴阳调补;调脾重在调脾胃气血,助其健运,采用补益脾气或脾化湿之法,恢复常气机升降;调肝恢复肝之调达之性,疏肝、柔肝、暖肝结合。肝脾肾脏密切相关,需同调肝脾肾三脏,虽月经失调可有一脏功能失调为主,亦巧妙运用脏腑关系,恢复脏腑间的平衡,使气血调和,月事恢复正常。
    词】月经失调 肝脾肾 调和阴阳
        月经病为妇人之多发病、常见病。无论月经初潮的少女,育龄期性,围绝经期妇女,均月经病困扰。月经属月经病范畴,中医妇科学将月经失调定义为月经先期、月经后期、月经先后无定期、月经多、月经过少、经长、经间期出血等[1]。月经调可由外邪侵袭、情不节、房劳不慎,饮食劳倦等,导致气失和,脏腑失常,充任督带统摄失职,肾一一天癸一一冲任一一胞宫失常所致。唯有安和,气安和,血海按时满溢,方可经期。
    1.从脾论治月经失调
        《周易》有言"势坤,君子以厚德载物。脾为坤土,承载化生物,为孕育之本,与月事亦关系密切。月经虽于肾,亦赖于脾胃后天水滋养,方任盈满,月事按时而下;且脾主统血,经血循常道需脾之统摄功能。脾虚生化乏源,经脉空虚,可致月经过少,月经后期,甚则闭经。脾失统摄,则月经多或先期而至,重者出现崩漏。脾运化失职,水湿不行,湿浊内阻,经行不畅,亦可发为月经过少、月经后期。故妇人多思虑,饮食劳倦常损伤脾胃,故调经需调治脾土功能。
       女子以血为本,而血之化生源于脾胃。张景岳有言:"调经之要,贵在补脾胃以资之源。"常采用健脾益气生血之法。调脾以调经,可采用健脾养之法,方药如归脾汤,人参养荣汤、圣愈汤等,补气之品常用黄芪、党参、白术等,养药常用当归、熟地、白芍等,调补气血,常需以脾入手,气血同调。
       《女科·月经门》提出"大抵生于脾土,故脾统血。凡血当用苦甘之药,以助阳气而生阴血也。"妇人月经调日久,多有气血亏虚,只重补往往难收良效,可益气升提以止血,止血之味,含于补气药之中。气虚则血无以摄,血虚则气无所依,常血同补,如补中益气汤、举元煎、当归汤等。脾主升清,脾以升为健,如李东垣之升阳益胃汤,升阳举经汤,黄芪当归人参汤,升阳除湿汤均采用升举脾胃之气,升之法治疗月经失调。月经过多,月经延长可由中气下陷所致,故调经需重视气机升降,益气升提,恢复脾土正常功能。
        补脾方药众多,而需注意调治非一味补益。养气之品,常滋腻碍胃,故处方用药须考虑脾胃运化功能。《陈庵妇科补解》中认为脾胃虚弱往往致化源不足,水饮停滞致妇人月经病,可以滋补脾胃之法为治妇人病基本法,健脾补益同时,兼以疏导,方药以四君子汤、四物汤、逍遥散等单用、合用或加减化裁,且补中寓运,补脾同时,往往少佐香附、肉桂、木香、乌药等疏气开导之品,使补而不腻[23]。处方根据妇人情况稍佐健脾和胃,利湿之品,如白术、茯等、砂仁、法半夏、薏苡仁、山楂、陈皮等,特是在岭南湿地,更需重视脾胃运化功能,否则补益之品亦不能奏效,反碍脾胃。
        月经不调,如月经过少、月经后期,亦可由脾运,痰湿积聚引起,常见于多巢综合征。《陈素庵妇科补解·调经门》认为"水不通有属积痰者,大率脾气虚,土不能水,水谷不化精,生痰不生血,痰久则下流胞门,闭塞不行,或积久成块,占住血海,经水闭绝,痰湿所致水不通,方用四物和汤[3]。对素体痰湿较盛者,可用苍附导痰汤、陈夏六君汤等加减治疗月经过少、月经后期。化湿运脾亦为治月经不调之法,非独补脾为主,重点在恢复脾胃正常功能。
    2.从肾论治月经失调
        肾主生殖,主蛰,封藏之本,"水出诸肾",故肾气的盛衰,主宰天癸衰,决定冲任胞宫虚实变化,现代医家归纳为肾一一天癸一一冲任一一胞宫系统,与西医"下丘脑__垂体一一卵巢一一子宫"轴相对应。若先天足或后天气损伤,致精血匮乏,可月经失调。
        傅青认为月事与肾水密切相关,"肾水火太'"肾中火阴水亏"、"肾之或通或闭〃均为月经失调主因。张景岳认为命门为脏腑元气之本,强调补益元阴元阳;调肾重视阴阳互根互济,"善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助而生化无穷;善补阴者,必于阳中求阴,则阴得阳胜而泉源不竭”,调月经需调节肾中阴阳互长关系。
         肾之不足有阴阳之分,月经调调治当有补、滋补之分,顺应肾中阴阳消长。可补肾阴或补肾阳为主,或平补阴阳,并顺应月经周期,月经后以填补肾精为主,经间期注重促阴阳转化,经前温肾阳血主。滋肾益阴如熟地、枸杞、女贞子、旱莲草、桑葚子等,温肾阳如附子、肉苁蓉、续断、鹿角霜、菟子、淫羊藿、补骨脂。肾阴亏者如左归饮(丸)、六味地黄丸之类;肾阳亏者如右归饮(丸)、金匮肾气丸之类。温补肾阳中,肾气丸为很好的代表,在滋肾药中加以桂枝、附子,以微微生火,采用"阴中求阳〃、"水中生火"之法。月经不调在调肾同时,亦可后天以养先天,适当黄芪、人参、白术、云苓等脾之品。
    3.从肝论治月经病
         女子以肝为先天,肝以血为体,以气为用,主疏泄,喜调达而恶抑郁。肝疏泄正常,气机调达,则气调,血行流畅,为月事按时而下的重要条件。若肝失疏泄,升发不足,气机郁结,或升发太过,肝气上逆,横逆克脾可致月经失调。
         肝者,体阴用阳,故需补肝气与柔肝阴结合,补肝气黄芪,党参、白术,调脾气以补肝。补肝阳可选用肉从蓉、巴戟天、淫羊等,柔肝如白芍,山萸肉等。肝不足,以养肝主,如四物汤、当归汤,可佐以健脾以助营血生化。肝病日久,木不疏土,必及于脾,故常见肝脾同病,需脏同调。
         调肝之法,需疏达肝气。肝为刚脏,在志为怒,肝气疏泄太过,亦可变生他病,需疏肝柔肝结合。肝为厥阴风木,疏肝之品多舒达肝气之品,如柴胡,香附、枳壳、佛手、郁金、乌药、甘松、川楝等,方如逍遥散、柴胡疏肝散。叶士曾言:"肝为脏,必柔以济之,自臻效验耳〃,"胡劫肝阴"。故需意不疏泄太过。罗元恺罗老认为柴胡使用时,若为疏肝解郁法治疗肝郁虚者,6~9便可,且常需与当归、白芍伍[4],采用疏肝之品,不疏肝太过,可根据病情,酌加白芍、枸杞子、山茱萸等以养肝柔肝。
         肝气相对过盛,可横逆克脾。肝肝气不足,疏力。《医学衷中参西录》云:"人多谓肝木过盛,可克伤脾土,即不能食,不知肝木过弱,不能疏泄脾土,也不能消食。〃肝为刚脏,常表现为疏泄太过,但亦有疏泄无力的情况,临证中补肝健脾,养肝之体亦为常用。《金匮要略》关于调肝之法"肝之病,补用酸,助用焦苦,益用甘味调之。肝虚则用此法,实则不在用之。"治肝虚之法,亦适用于月经病。肝者,体阴用阳,本味为酸,故肝虚者,以酸补其体,且女子以血用,需养肝,白芍、山茱萸用,白芍为养肝中阴血的妙药,可为方中君药。助用焦苦,用焦苦之味以泻君火之有余,如丹桅逍遥散中丹皮、栀子的使用。益用甘味之药,以补益脾土品以益肝,以防肝病传脾。
         调肝之法众多,暖肝之法易被视,如寒凝肝证。《素问·举痛论篇》有云:"寒气入经迟,泣而不行"肝脉行于少腹,肝脉受寒,可致月经后期,痛经等,此证多有腹不温,少腹疼痛,可用仲景的当归四逆加吴茱萸生姜汤,以吴茱萸暖肝散寒,当归、白芍滋养肝血,细辛、桂枝以通达阳气,和姜枣草顾护胃气,如金匮温经汤暖肝温经养血可采用。
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    只看该作者 沙发  发表于: 2017-01-09
    4.肝脾肾相关,三脏同调以治月经失调
        月经失调与气失和,特别与肝脾肾失调密切相关,《程杏轩医案辑录》有言〃木虽生于水,然河湖海无土之处,则无木生。是故树木之枝叶萎悴,必由土气之衰,一培其土,则根本坚固,津液升,布达周流,木欣欣向荣矣。〃肝木需肾水的滋养,脾得肝之疏泄,则升降协调,脾又互为先后天之本,故恢复三脏正常功能,则可月事如常。
       41肝脾相关,肝脾同调以调经
        肝脾相关,常需同调两脏。无木无以立,肝木疏土,助其运化之功,脾土荣木,成其疏泄之用。《妇人大全良方》在调经门中认为月经不调源于血亏损、肝脾失调、冲任脉失养所致,认为有有脏腑调和,方能气血充盛,精神健旺。强调肝脾脏在月经病临证中的地位[5]。
        肝脾相关,《金匮要略》"见肝之病,知肝传脾",主要为针对虚之证,在治肝虚同时,调补脾土,即治其未病之脾。肝脾失调可时间、经量改变。在调肝之时,所谓实脾,一为补之意,采用甘味之药,健土,而防其传脾。如《匮要略》之小建中汤,为治中焦虚寒,肝脾失和之代表方,脾不足,肝木乘之,亦可用于治疗中土化源不足月经不调者。二之意,即用调和之法,以防壅滞,维持脾正化功能。如《金匮要略》妇人妊娠病和及妇人杂病篇中当归芍药散,"人腹中诸疾痛,当归芍药散之。"方中重用芍药以和营痛,佐以当归、川号调肝和营,配以茯苓、白术、泽健脾渗湿,同脾之意。诸药合用,使肝柔脾健,五脏相安,气血和。临床妇科常用治疗肝郁脾虚之逍遥散亦采用肝脾同调之法,疏肝解郁健脾。
        调和肝脾,李东垣风药亦是一大特色。风药不仅可疏风解表透疹,方舒达肝气、升阳除湿。东垣用风药,认为风药性升浮,可助脾阳上升,疏达肝气。正东垣云:"大抵脾胃虚弱,阳气不能生长,是春夏之令不行,五脏之气不生……用辛甘之药滋胃,当升当浮,使生长之气〃,调和肝脾气血,可稍佐以风药,而助肝脾调达,以助气血化生,但风药使用宜轻不宜重,否则升提太过,变生他证,如胡、升麻、羌活升发之品等35克便可。风药亦能胜湿,如《室秘藏·妇人门》之升阳除湿汤,〃子漏下恶血,月事不调,或暴崩不止,多下水浆之物"以当归、升麻、柴胡、黄芪等益气升阳,配合独活、羌活、苍术、防风、蔓风药以湿,方用升阳除湿汤[6]。
         肝脾之病,可用单纯肝实,泻肝调脾;单纯肝虚,可直补本脏;肝病及脾,治肝顾脾;肝实及脾,泻肝理脾;肝虚及脾,养肝补脾;脾病及肝,重脾轻肝;脾实及肝,理脾祛邪;脾虚及肝,补脾养肝,临床可灵活运用实脾之法[7故调和肝脾之法亦为众多,月经不调需灵活运用,以调和肝脾。
      42乙癸同源,肝肾同调以调经
         肝主疏泄,肾主封藏,调节月经有规律藏泄。肝气疏泄则肾气开合有度,肾气闭藏可防肝气疏泄太过。肝气疏泄过度,则月经先期,疏泄不及,则月经后期。肝肾两脏,乙癸同源,母子相生,相互资生。故肾精之不足,可致肝之升发调达异常,肝木需肾水涵养,滋水以涵木。补肾以治肝病之源。
        肝肾母子相关,《傅青主女科》提到"夫经水出诸肾,而肝为肾之子,肝郁则肾亦郁矣",采用"舒肝之郁,即开肾之郁也,肝肾之郁既开,而经水自有一定之期矣"以治月经先后不定期,方用定经汤。方中以熟地、山药、菟丝子补益肝肾之精,当归、白芍柔养肝血,柴胡、茯苓、芥穗疏肝解郁,而使肝气条达,肾水充足,经水如期而至。《医宗己任篇》中滋水清肝饮亦以滋肾调肝之法,以六味地黄汤合丹栀逍遥散加减,滋而不腻,疏而不燥,同调肝肾。
    43脾肾为经血化生之本,同调脾肾以调经
        《景岳全书》曰:"命门为精血之海,脾胃为水谷之海,均为五脏六腑之本",又有云:"调经之要,贵在补脾胃以资血之源,养肾气以安血之室"。经血源于先天,亦需后天水谷精微化生,肾气盛则天癸至,水谷盛则气血亦盛,故月经失调者常需同补脾肾。同调脾肾之法众多,可根据脾肾之虚实分清主次。或平补脾肾,或后天以养先天,或补肾为主,佐以健脾。月经不调,补肾者,熟地常用。熟地不仅可补肾精,亦可益脾阴,脾肾阴精不足者,可采用。《得配本草》曰:"熟地,甘而微温,味厚气薄,专补肾脏真水,兼培黄庭后土,土厚载物,诸脏皆受其荫,故又曰能补五脏之真阴。〃施今墨药对常熟地与砂仁同用,取砂仁辛散之性,去熟地黏腻碍胃之弊。在养血健脾中少佐理气之品,使补而不滞,亦可在组方中采用。
    5.结语
            月经不调者,调节肝脾肾脏腑功能,使脏腑气血充盛,则经血生化有源,肾精充盛,气机畅达,经水按时而至。祖国医学在妇科疾病独具特色,灵活运用脏腑间之生克制化,而非一味补益,旨在恢复正常气机功能,则可使月事恢复正常。
    参考文献:
    1]欧阳惠卿.中医妇科学[M]?人民卫生出版社,201051
    2]贺冰,尤昭玲.《陈素庵妇科补解》调脾胃思想及遣药特点探要[J].中医药学刊,20042211):21112112
    3]陈素庵(原著),陈文昭(补解).陈素庵妇科补解[M].人民军医出版社,20123032
    4]罗元恺.罗元恺论医集[M].人民卫生出版社,2011114117
    5]于绍卉,张红.《妇人大全良方》中调经门的特点[J].长春中医药大学学报,2008242):125
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    文章发表于江苏中医药,2015,05:8-10.
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