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    健脾益气法治疗功能失调性子宫出血的 Meta 分析 [复制链接]

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    离线风中小舟
     

    只看楼主 倒序阅读 使用道具 楼主  发表于: 2017-01-16

    马媛媛, 曹立幸* 郑玮琳, 陈延
    ( 广州中医药大学 第二临床医学院, 广州 510120)

    [摘要] 目的: 对健脾益气法治疗功能失调性子宫出血的临床研究文献进行 Meta 分析, 评价其疗效, 为功能失调性子宫出血的中医药治疗提供理论依据和临床参考方法: 计算机检索 PubMed CBM CNKI 数据库, 收集健脾益气法治疗功能失调性子宫出血的随机对照试验由两名研究者按照 evMan5. 3 软件推荐研究方法独立选择文献 提取资料, 并进行 Meta 分析结果: 纳入研究文献 11 篇,合计 1 077 例患者,其中试验组 569 例,西药对照组 508 Meta 分析结果, 按照结局指标分亚型,以中医证候疗效为结局指标,中药与西药组相比[ OR = 3. 6495% CI( 2. 026. 59) ,Z = 4. 28P 0. 000 01; 以月经总体疗效为结局指标,中药与西药相比[ OR = 3. 7895% CI( 2. 495. 74) ,Z = 6. 24P 0. 000 01], 以近期止血疗效为结局指标, 中药与西药相比[ OR = 1. 4795% CI( 0. 553. 93) , Z = 0. 77 P = 0. 44结论: 健脾益气法治疗功能失调性子宫出血具一定的临床疗效,是可供临床选择的治疗方案由于纳入文献的质量较低, 尚存在一定的发表性偏倚, 有待于今后开展高质量临床研究提供循证医学证据
    [关键词] 健脾益气法; 功能失调性子宫出血; Meta 分析; 随机对照试验
        功能失调性子宫出血( dysfunctional uterine bleeding 简称功血) 是由于神经 内分泌功能失调而导致的月经紊乱和子宫异常出血好发于女性的青春期及围绝经期,其临床表现为月经周期的紊乱 经期长短不定 经量多少不一 月经中间出血现代医学将其分为无排卵型功血和排卵型功血, 西医方面主要的治疗药物性激素, 尽管起效快捷, 但副反应较多,临床容易反复发作, 影响治疗效果尤昭玲等采用临床流行病学横断面调查方法, 多中心调查功血病人, 发现 252例单一证型的功血患者中, 脾虚证最多, 其次为肾虚证 1 笔者前期功血证型分布的文献研究表明脾虚证是功血的最常见证型 2 提示健脾益气法为功血重要的治疗法则之一查阅已发表的相关文献亦表明健脾益气法在功血治疗中的显著疗效,然后目前尚未有文献从循证医学角度对健脾益气法治疗功血临床疗效进行系统评价为客观评价健脾益气法治疗功血的临床疗效,本研究首次对健脾益气中药治疗功血的随机对照试验进行系统评价, 分析其疗效和安全性, 以期为临床决策提供依据
    1 资料与方法
    1. 1 资料来源及检索策略 研究资料来源于已公开发表的健脾益气法治疗功血的随机对照试验( CT) 计算机检索PubMed( 1966-2014) , 中国生物学文献数据库 CBM ( 1978-2014) ,中国知网 CNKI( 1979-2014) 中文检索词为功血 功能失调性子宫出血 功能障碍性子宫出血 功能性子宫出血健脾 益气 脾虚 气虚等; 英文检索词为 dysfunctional uterinebleeding abnormal uterine bleeding traditional ChinesemedicineChinese herbal medicine
    1. 2 纳入标准 研究类型: CT 分为治疗组和对照组;研究对象: 病例均符合所有患者均符合功血的症状和体征; 干预措施: 治疗组采用健脾益气的中药复方,对照组采用公认有效的西药治疗, 具体种类不限; 结局指标: A. 总体疗效,月经的周期 经量 经期恢复情况; B. 中医证候积分改善情况; C. 近期止血疗效次要结局指标: A. 复发率, 痊愈和好转病例停药后 3 个月内复发; B. 不良反应
    1. 3 排除标准 重复发表或数据不详的文献; 实验研究 个案报道 综述类的文献; 排有功血以外合并症的文献; 排除针灸 推拿等干预的文献
    1. 4 文献的质量评价 由两名评价人按照上述标准独立评价,采用 Jadad 3 5 分制方法对纳入的资料进行质量评价Jadad 3 5 分制评分: 随机 2 分,描述为随机得 1 分,有恰当的随机分配办法得 1 ; 双盲 2 分,描述为双盲得 1 分,有恰当的双盲实现办法方法得 1 ; 退出和失访 1 分, 说明试验有无参加者退出情况得 1 0 ~ 2 分为低质量文献,3 ~ 5 分为高质量文献
    1. 5 数据处理及统计分析 提取纳入文献的主要数据信息,采取双人核查录入的方式, 录入 Excel 软件主要包括作者 发表年代 研究对象 随机方法 盲法 治疗组与对照组的干预措施及疗程 疗效判定标准等 Cochrane 协作网提供的 evMan 5. 3 软件进行 Meta 分析各研究间进行异质性检验: 软件附带 q 检验分析异质性, 采用 C 检验及 I 统计量评价, q 检验结果 P0. 1 认为研究间存在异质性; I2 25% 异质性较小 I2 25% ~ 50% 为中等度异质性, I2 50% 研究结果间存在高度异质性 P 0. 1 I2 50% 可认为纳入文献同质,可用固定效应模型进行 Meta 分析; 如存在异质性,尽量分析产生异质性的可能原因, 换用随机效应模型进行合并对于结果总有效率采用比值比( odds ratioOR) 表示,同时计算 95% 可信区间( confidence intervalCI) 发表性偏倚采用倒漏斗图( funnel plot) 显示
    2 结果
    2. 1 纳入文献及对象 检索 PubMed CBM CNKI 数据库,检索 0 714 253 篇, NoteExpress 软件,剔重后获得文献数目 866 经过筛选最终纳入 11 篇文献, 均为中文文献, 文献筛选具体流程见图1共纳入 1 077 例患者,其中试验组 569 例,对照组 508 例,各研究组间患者一般资料均衡,纳入研究文献的基本特征及Jadad 评分情况见表 1纳入文献普遍质量不高, 均为低质量文献各研究均比较了治疗组及对照组的基线资料, 显示无显著性差异




    2. 2 Meta 分析
    2. 2. 1 中医证候疗效 以功血治疗前后中医证候疗效为结局指标,即根据相关证型, 增加量化指标, 对患者出血情况形体发育 伴随症状 舌象 脉象等进行评分根据症状 体征的改善情况及疗 : 疗 效 指 数( n) = ( 治疗前积分 治疗后积分) /治疗前积分] ×100% 痊愈: 症状 体征明显改善,n95% ; 显效: 症状 体征明显改善,70% n 95% ; 有效: 症状 体征有所改善,30% n 70% ; 无效: 症状 体征均无明显改善, 甚或加重, n 30% 痊愈 显效和有效患者数目相加即为总有效( 显效) 数目4篇文献对证候积分进行分析, 异质性检验: χ2 = 0. 84df = 3P =0. 84 I2 = 0% 采用固定效应模型, OR = 3. 6495% CI( 2. 026. 59) ,Z =4. 28P 0. 000 01,差异有统计学意义, 提示健脾益气中药改善功血患者中医证候积分方面,优于西医治疗组,见图 2文献数目 6,不行漏斗图分析见图 2


    2. 2. 2 月经总体疗效 以功血治疗前后月经总体疗效为结局指标,即 A. 治愈: 经量 经期 周期恢复正常, 能维持 3 个月经周期以上或更年期妇女血止绝经者B. 好转: 经量经期 周期虽恢复正常, 但不能维持 3 个月经周期或经量减少,或经期缩短C. 未愈: 阴道出血无变化 16 9 篇文献对月经总体疗效进行分析, 异质性检验: χ2 = 7. 87 df = 8P =0. 45I2 = 0% 型, OR = 3. 78 95% CI( 2. 495. 74) ,Z =6. 24P 0. 000 01 差异有统计学意义, 提示与西药组相比, 健脾益气中药可提高功血患者总体疗效,差异有统计学意义见图 3
    2. 2. 3 近期止血疗效 以功血近期止血疗效为结局指标, A 速效: 治疗后阴道出血于 3 d 以内停止; B 显效: 治疗后阴道出血于 7 d 以内停止; C 有效: 治疗后阴道出血于 10 d以内 ; D : 治 疗 后 阴 道 出 血 大 于 10 d 加重 14 2 篇文献对功血近期止血疗效进行分析, 异质性检验: χ2 =0. 06df = 1 P = 0. 81 I2 = 0% 采用固定效应模型,OR = 1. 4795% CI( 0. 553. 93) , Z = 0. 77 P = 0. 44 差异无统计学意义, 见图 4 结果亦不排除与纳入因文献篇数少有关文献数目少于 6 篇,不行漏斗图分析




    2. 2. 4 发表性偏倚 Meta 分析本质上是一种观察性研究,发表性偏倚可由漏斗图显示出来以各研究的 OR 为横坐标,OR 对数标准误 SE( logOR) 的倒数为纵坐标制成漏斗图,分析收集的临床资料分布形态漏斗图分布明显不对称, 说明可能存在一定的发表性偏倚见图 5  




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    只看该作者 沙发  发表于: 2017-01-16
    3 讨论
    3. 1 功血的诊治现状 2011 FIGO 月经疾病组于将异常子宫出血( AUB) 按病因分为类,分别以每个疾病首字母缩略词命名为 6 : 分别为 PALM-COEIN 子宫内膜息肉( Polyp)所致 AUB ( 简 称 AUB-P) , 子 宫 腺 肌 病 ( adenomyosis) 所 致AUB( 简称 AUB-A) , 子 宫 平 滑 肌 瘤 ( leiomyoma) 所 致 AUB( 简称 AUB-L) , 子宫内膜恶变和非典型性增生( malignancyand hyperplasia ) 所 致 AUB ( 简 称 AUB-M ) , 凝 血 障 碍( coagulopathy) 所致 AUB( 简称 AUB-C) , 排卵障碍( ovulatorydisorders) 所 致 AUB ( 简 称 AUB-O) , 子 宫 内 膜 局 部 异 常( endometrium ) 所 致 AUB ( 简 称 AUB-E ) , 医 源 性 因 素( iatrogenic) AUB( 简称 AUB-I) ,未分类( not classifed) 的 AUB ( 简称 AUB-N) [ 15 功能失调性子宫出血( DUB,以下简称功血) 是由于生殖内分泌轴功能紊乱造成的异常子宫出血, 而全身及内外生殖器官无器质性病变存在根据此分类法, 功血应属于排卵障碍性异常子宫出血( AUB-O) 其包括有排卵型与无排卵型两类有排卵型功血包括黄体功能不足及黄体萎缩不全两种情况, 根据其出血机制及出血特点, 相当于中医月经过多 月经过少 经期延长 月经先期 月经后期月经先后无定期 经间期出血等范畴; 而无排卵型功血则属于中医学崩漏范畴治疗上,西医治疗主要以激素类药物或止血药治疗为主,目前存在的问题是, 激素类药物由于存在一定的副作用在一定程度上影响临床应用, 止血药效果尚未完全满意, 因此治疗方法的选择处于不断研究之中中医药治疗以辨证论治为主,数千年来积累的大量临床经验, 需要进一步总结整理,不断提供安全有效的治疗方案
    3. 2 中医药治疗现状 崩漏的常见病因不外虚实两端, 其中虚证以脾虚导致的气血虚弱为主由于平素体虚 饮食失节 劳倦过度而损伤脾气, 脾虚气弱, 统摄无权, 冲任不固, 则致经行之际, 气随血脱, 气虚日甚, 冲任不固, 不能摄血以致成崩漏之候坤元是保 : 冲任虚衰, 气不固也治疗当以健脾益气固摄为法脾为后天之本, 气血生化之源, 脾气健旺则气血生化有源, 气盛则能固摄血液, 崩漏可愈本研究提示健脾益气中药在功血治疗上有一定疗效文献[ 1]运用补中益气汤治疗脾虚型崩漏, 对照组以炔诺酮片治疗,治疗组有效率为 90. 91% 对照组有效率为 78. 60% ; 文献 [ 2 运用益气升阳止崩汤治疗脾虚型崩漏, 对照组以炔诺酮片治疗,治疗组有效率为 95. 35% ,对照组有效率为 79. 07% 较多文献均提示中医药治疗的有效性和安全性, 值得进一步深入系统研究
    3. 3 研究结果分析 本研究纳入的 11 个研究均报告采用了随机分组,有 1 篇报道按照随机数字分组,1 篇报道按照就诊顺序随机分组,其余 10 篇文献仅提及随机, 分配方案的隐藏不清楚, 因此可能造成选择性偏倚; 11 篇纳入文献中都没有提到盲法; 1 篇对退出及失访病例有报告, 但没有意向性分析,其余 10 篇均未有报告; 有 3 篇研究文献描述用药后不良反应; 11 篇临床研究都是单中心研究, 没有一篇为多中心研究,使产生偏倚的机会增加; 在随访期 11 篇文献都没有关注治愈后的复发率Jadad 评分 2 3 篇, 其余均为 1分,提示纳入研究的文献质量不高, 降低了研究结果的真实性和可靠性
        综上所述,健脾益气法治疗功能失调性子宫出血有一定的疗效和安全性,提示健脾益气法对功血可能是一种有价值的治疗选择但由于纳入文献质量较低, 目前尚无足够证据证明健脾益气法治疗功血的安全性和复发率, 需要进一步开展多中心,高质量的随机 双盲对照试验加以验证
    参考文献]
    1 马惠荣,尤昭玲, 王若光, 等 307 例崩漏患者证型分布的临床流行病学调查[ J 江苏中医药, 2009 41( 3) : 29- 31.
    2 马媛媛,曹立幸 功能失调性子宫出血中医证型分布情况分析[ J 中医药学报,201529( 1) : 37- 40.
    3 叶慧宁 补中益气汤治疗脾虚型崩漏 66 例[ J 新中医,200537( 8) : 76- 77.
    4 范德斌,秦雪屏, 白红华, 等 益气升阳止崩汤治疗脾虚型崩漏 86 例临床观察[ J 四川中医,200927( 4) :90- 91.
    5 韩霞 运用健脾益气法治疗妇女崩漏[ J 临床医药实践,200913: 371- 372.
    6 廖燕凤 正本清源汤加减治疗脾虚型青春期无排卵性功血的临床研究[ D 福州: 福建中医药大学,2014.
    7 李清瑞 补中益气汤加味治疗脾肾气虚崩漏 86 例临床观察[ J 光明中医,201227( 12) : 2437- 2439.
    8 孙红,李晖,王祖龙 益气健脾祛瘀法治疗绝经过渡期崩漏 39 例疗效观察[ C 厦门: 中华中医药学会第十一次全国中医妇科学术大会,2011.
    9 王珍 健脾固冲汤治疗脾虚阴伤型更年期功血的临床研究[ D 武汉: 湖北中医学院,2009. 10 张卫霞 升陷汤加减治疗功血气虚下陷证 70 例疗效观察[ J 湖南中医杂志,201329( 3) : 50- 51.
    11 张春青 健脾祛瘀固冲法治疗围绝经期崩漏 39 例[ J 西部中医药,201326( 3) : 86- 87.
    12 李燕忠 益气补血汤治疗更年期功能失调性子宫出血30 例临床观察[ J 甘肃中医,201124( 10) : 78- 80.
    13 龚清荣 人参归脾汤加减治疗更年期崩漏气虚型 60 疗 效 观 察 [ J 国 保 健 营 养, 2012 ( 18 ) :4127- 4128. 14 秦飞虎 自拟固冲汤治疗脾虚型崩漏 30 例[ J 湖南中医药导报,20006( 8) : 27.
    15 孙立华 功能失调性子宫出血的中西医结合诊疗标准[ J 医 中 西 医 结 合 妇 产 科 情 报 资 料, 1998( 2) : 72.
    16 Malcolm G Munro Hilary O D Critchley et al. FIGOclassification system ( PALM-COEIN ) for causes ofabnormal uterine bleeding in nongravid women ofreproductive age J Int J Gynaecol Obstet 2011 113( 1) : 3- 13.

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    文章发表于《中国实验方剂学杂志》第 21 卷第 17 期

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