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    古代医案赏析-湿疹病案 [复制链接]

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    离线风中小舟
     

    只看楼主 倒序阅读 使用道具 楼主  发表于: 2017-07-31
    补土理论临床启玄系列

    脾虚脓窠疥案

       金元章媳,甲午新寡后,患脓窠疥。大抵湿热之病,疡医连某疑为遗毒,竟作梅疮治。渐至上吐下利,不进饮食。另从内科治,亦无寸效,延至次年春令,更兼腹痛自汗,汛愆肌削,诸医望而却走。孟英视之,曰此胃气为苦寒所败,肝阳为辛热所煽。前此每服阳刚,即如昏冒,稍投滋腻,泄泻必增,遂谓不治之证,未免轻弃。乃以四君子加左金、椒、梅、莲子、木瓜、余粮、石脂等出入为方,百日而愈。第汛犹未转也,诸亲友环议通经。孟英力辨此非经阻可通之证,惟有培养生化之源,使气旺血生,则流行自裕。恪守其方,服至仲冬。天癸至而肌肉充。(上吐下利,不进饮食,此胃气为苦寒所败之征。肝阳逆上,则脾土受伤,阴精不能自秘,故腹痛自汗。肝统血,肝伤则汛愆。肝贼脾,则气血不充而肌削。阳刚之药愈伤肝,故如昏冒。滋腻之药愈败脾,故增泄泻。此证用药虽易相妨,然究以苦寒败胃为主要,肝附于脾,脾治则肝治。宜先益其胃阳,使中气有权,乃能循序施药。炒潞党五钱,白茯苓干切三钱,炒白术三钱,炒甘草二钱,川椒红二分次入,陈木瓜三钱,禹余粮、炒赤石脂二味各一钱。研粗末冲和药服。药送左金丸六分,陈莲子十粒,去心不去皮。四君合椒红维持胃气,左金合木瓜酸苦以泄肝阳,莲子守补敛涩,余粮、石脂炒研和服,系遵喻氏法以涩肠止涩。孟英力辨此非经阻可通之证,盖经阻可通,系阳实气充,经期偶服生冷停瘀。病在血不在气,且气旺可受通经峻药,此证气虚不能生血,病在气不在血。)
    医案原文出自:清·王士雄.清·石念祖点校.王氏医案绎注[M].上海:商务印书馆,1957:6.
    三句话简介:一寡妇患脓窠疥,医生误作梅毒治疗,导致病人上吐下泻,饮食不进。迁延至次年,更增腹痛自汗,月经不至,他医皆谓不治,而王孟英诊治后考虑为肝热胃寒,以四君子加减治疗,百日而愈。后家属因患者月经未至,要求通经,但王孟英力辨此证宜补不宜通,守方至冬季月经果自然来潮。
    导读:该案是一个皮肤病案,故要结合一些皮肤科相关的“隐知识”方能读出其中趣味。所谓的“脓窠疥”,不是一个非常常见的皮肤科病名,《外科备要疥疮》中云:“由肾经湿热者,形如豆粒,脓清淡白,便利,作痒……亦有脾经湿盛而生脓窠疥者,但顶含稠脓、痛痒相兼为异……”。按书中描述,这应该是一种化脓性的皮肤病,也可能是湿疹类的疾病,本当以湿热论治。而医生曾经误将此病当梅毒治疗,以致于患者出现了后面的一系列变证。为什么会产生这样的变化呢?因为古代治疗梅毒喜用轻粉砒霜一类的药物,不仅药性燥烈,攻伐之性亦强,故患者服用后脾胃大伤,饮食不进。后患者出现经闭消瘦,医生开始考虑以补益之法治疗,然而每用温补之药患者的头晕腹泻就会加重,因此医生才下了“不治”的诊断。然而王孟英在了解病史后,考虑到前面使用的药物一方面性寒伤胃,一方面又燥烈伤肝阴,因此患者不耐温热药亦不能用滋腻药;故以四君子先扶脾胃,加左金丸合木瓜、乌梅以平肝养阴,再加入收涩之药以止泻。此案之难治,就在于患者中土已虚,而肝阳又偏盛,土木不调的虚证治疗难度较大。而王孟英之高明在于选方遣药之精妙,以平肝为例,先用左金丸以清火降逆,配合乌梅木瓜以制其燥烈,妙在这二药既能敛肝生津而又不滋腻,故能治前医所谓“不治”之证。本案所用治法方药看似平平无奇,但其配伍之技巧实在高明,对于“木”与“土”的关系把握得很到位,即使非皮肤科医生也可从中学到实用的知识。
    赏析节选
       脓窠疥此等常见皮肤症状,证型各异,辨证不准,则极易徒生他变,选用外治还是内治也是值得深究的一个方面。“患脓窠疥。大抵湿热之病,疡医连某疑为遗毒,竟作梅疮治。”纵观整个医案,由误治损伤脾胃生变,到症状渐治愈,治法治则涉及从中土入手,四君子汤重在温补中气,不热不燥,适度施力,符合“君子致中和”的古意。
        通过对疾病走势的动态观察,有以下几点值得深思。
        第一,辨证的准确性,湿热的理解
        清代薛雪(字生白,号一瓢,又号槐云道人,晚年自署牧牛老朽)所著《湿热病篇》认为湿热病的形成不外乎内外两方面:内因在于脾虚湿停,外因在于湿热邪气,即所谓:“太阴内伤,湿热停聚,客邪再至,内外相引,故为湿热”……
    赏析节选摘自《补土理论临床启玄——古代医家补土医案诠释》的“痈疮病”当当及亚马逊网站上均有售;文章配图来源于网络

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