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    古案今用-晨起腹泻多面治法 [复制链接]

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    只看楼主 倒序阅读 使用道具 楼主  发表于: 2017-08-21

        本期古代医案推荐中,提及“五更泄泻”除了有肾阳虚的常见类型外,食积泻也是其中一种类型。然编者在查阅古籍的过程中,发现该病还可以为其他情况所导致,如《医林改错·肾泻》:“五更天泄三两次,古人名曰肾泄。言是肾虚,用二神丸、四神丸等药,治之不效,常有三五年不愈者。病不知源,是难事也。不知总提上有瘀血,卧则将津门挡严,水不能由津门出,由幽门入小肠,与粪合成一处,粪稀溏,故清晨泻三五次。用此方逐总提上之瘀血,血活津门无挡,水出泻止,三五副可痊愈”。也就是说上部瘀血也可导致“五更泻”。初读之觉十分惊异,以此等病机学说闻所未闻,但查阅临床医案后发现确有验案,不由感慨古人所言非虚。该验案出自詹正明医生的《辨证治疗五更泄验案5则》,文中列举了5种不同的病机及其验案,谨摘录部分内容与读者共同学习。
    五更腹泻多面观
        五更泄即鸡鸣泄也叫泄或肾泄其临床表现为每至五更则肠鸣腹痛而泄。本病大多属泄泻病的肾阳虚衰证型多以温肾论治如四神之类然就临床所见并非唯此一型如《证治准绳》所言:“每至五更即泄有酒积有寒积有食积有肾虚。此外据临床所见还有脾胃气虚肝气郁滞肾阴亏虚瘀血内阻等证型。笔者就五更泄常见的五种证型进行辨证论治举例如下。
    1 命门火衰型
        张某,男,56岁,1998年11月18日初诊。
        主诉每至拂晓之前则肠鸣、腹痛,随即泄泻,腰膝冷痛,腹冷喜暖,舌淡,脉沉细而迟;曾多服四神丸,附子理中丸等未愈,又询有肛门坠胀,乏力肢软等症;此乃中气下陷之象。治以温补命火,升阳为佐。方予四神丸加味。药用:补骨脂18g,吴茱萸6g,肉蔻10g,五味子10g,升麻6g,柴胡15g,黄芪30g,党参20g,熟附片15g,仙灵脾15g,白术10g,生白芍30g。每日1剂,水煎服。服10剂后诸症大减,续服10剂,余症皆除,未再复发。
        按:五更泄,顾名思义,每至五更定时而泄,与自然界阴阳消长有密切关系,如《灵枢经》所说:“人与天地相参也,与日月相应也”。本例由命门火衰所致,也是本病最多见的类型;因昼为阳,夜为阴,傍晚至夜半,阴气渐增,为阴中之阴,阴气独盛,阳气蛰伏潜藏,阴阳势殊,无搏击之势,故尚安。夜半至黎明,阳气渐长,为阴中之阳,肾中元阳每于子时发动,至五更而升。如《素问集注》所说:“鸡鸣至平旦,阳气始生应春升之气”。此时虚衰的肾阳(命火)可借天阳升发之助,与阴邪相搏,迫使未化之水谷下趋而见肠鸣、腹痛、泄泻之症;又随时间进展,阳气递增,渐趋“阴平阳秘”而安,如此周而复始,可见五更泻是命门火衰的突出临床表现之一,且常与腰膝冷痛,腹冷喜暖,舌淡,脉迟细症等同时出现,其治当温肾为主,遂用四神丸加味获愈。
    2 脾胃气虚型
        高某,女,52岁,2000年9月6日初诊。
        自诉去年因饮食不慎而致腹泻,后渐为黎明时肠鸣腹痛,随之而泻,伴少气,乏力,倦怠,纳呆等症,经多方治疗无效,前来就医。又观舌淡,边有齿印,属脾胃气虚,运化失健之证;治以补气健脾消食,方用四君子汤加味。药用:党参30g,白术15g,茯苓15g,生山药30g,焦三仙各30g,甘草10g,生白芍20g。每日1剂,水煎服。连服15剂而愈,病未再发。
    按:肾为先天之本,脾胃属后天之本,脾胃受纳腐熟水谷,需肾间阳气为其熏蒸鼓动才能完成。本例因久泻先伤及脾胃致运化失健,后渐累及肾气,遂现每至五更而泄。其理与命门火衰型相同,为有因阴寒之气不甚明显而脾胃气虚证较突出,故不用温肾而以健脾补气消食为治,方用四君子汤加味而愈。
    3 瘀血内阻型
         耿某,男,23岁,2001年3月16日初诊。
         因腹部受伤,继有胀痛,大便色黑,前医静滴抗生素及止血剂,愈合约2个月,每于五更即肠鸣、腹痛、泄泻,泻后则安,有时二三次,别无不适。曾多次求医无效,而前来诊治。经望、闻、问、切四诊未见病象,后又细察其舌,见舌下静脉曲张,为有瘀之征。又恍悟《医林改错》膈下逐瘀汤项下有五更泄之记载,遂用膈下逐瘀汤化裁。药用:五灵脂(炒)10g,川芎10g,桃仁泥15,红花10,丹皮10,枳壳10,香附15,赤芍20,乌药10,元胡10(研细分冲),生白芍30。每日1剂,水煎服。服至6剂,腹痛欲便,泻黑便4次;又进1剂,泻黑便2次;续服3剂,便下色质如常,五更之痛泄亦随之而愈。
    按:人禀天地之气以生,且构成人体的木火土金水与大自然的组成是相同的。又昼夜之交替,犹如季节之变化,一日之中,平旦应春属肝,日中应夏属心,午后应长夏属脾,薄暮应秋属肺,夜半应冬属肾。故五更之时,犹如大自然春季,木气生发,人身之肝气亦应而萌动,渐趋旺盛,而今中土曾受外伤,又留有瘀血,致运化失健,此时旺盛的肝木之气,必乘虚凌侮脾土,而致肠鸣,腹痛,作泄,因此活血化瘀则成当务之急,故遵王师《医林改错》用膈下逐瘀汤而愈。
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    本文部分内容摘自:詹正明. 辨证治疗五更泄验案5则[J]. 山西中医,2003,(S1):14-15.文章配图来源于网络)


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