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    古代医案赏析-咳血病案 [复制链接]

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    离线风中小舟
     

    只看楼主 倒序阅读 使用道具 楼主  发表于: 2017-08-28
    补土理论临床启玄系列

    络伤咳血

        席半月前恰春分,阳气正升,因情志之动,厥阳上燔致咳,震动络中,遂令失血。虽得血止,诊右脉长大透寸部,食物不欲纳,寐中呻吟呓语。由至阴损及阳明,精气神不相交合矣。议敛摄神气法。
        人参  茯神  五味  枣仁  炙草  龙骨  金箔
        又服一剂,自觉直入少腹,腹中微痛,逾时自安。此方敛手少阴之散失,以和四脏,不为重坠,至于直下者,阳明胃虚也。脉缓大长,肌肤甲错,气衰血亏如绘。姑建其中。
        参芪建中汤去姜。
        又照前方去糖,加茯神。
        又诊脾胃脉独大为病,饮食少进,不喜饮水,痰多嗽频,皆土衰不生金气。《金匮》谓男子脉大为劳,极虚者亦为劳。夫脉大为气分泄越,思虑郁结,心脾营损于上中,而阳分委顿。极虚亦为劳,为精血下夺,肝肾阴不自立。若脉细欲寐,皆少阴见症。今寝食不安,上中为急。况厥阴风木主令,春三月,木火司权,脾胃受戕,一定至理。建中理阳之余,继进四君子汤,大固气分,多多益善。
    (医案原文出自:清·叶天士.黄志英点校.临证指南医案[M].北京:中国中医药出版社,2005:60.
    三句话简介:一病人于春分期间因情志刺激导致咳嗽咯血,血止后出现纳差及梦中呓语。叶天士诊得其脉右寸长大,考虑先治心肺为要,故予敛摄神气之法治之。病人服药后有药物直入少腹之感,叶氏谓此乃阳明胃虚所致,予参芪建中汤调养中气,并续予四君子汤善后。
    导读:后世常谓东垣善于治脾,而叶天士善于治胃,故两者联合方是较为完整的“脾胃学说”。而叶氏的学术理论确实受到东垣的影响,其中一点就是两位大家都擅长从五行升降的角度分析疾病病机。东垣用药重视季节特点,其《内外伤辨惑论》中专设一篇《四时用药加减法》,讲的便是脾胃病在不同季节的加减特点。因脾胃乃升降之中枢,而四季乃大气升降浮沉的分界,故调理人体脾胃之升降必须要配合季节的变化,以合于天地。叶天士的医案都写得很简单,但记录下来的每个细节都富有深意。如本案一开始就点明了该案发生于春分,对应着下文中所说的“况厥阴风木主令,春三月,木火司权,脾胃受戕,一定至理”。这一点既提示了病机,也是贯穿了整个医案治疗思路的线索。正因为春季肝气始旺,再加上情志刺激,使得肝木上拔,而患者素体土气不稳,故发为肝阳上冲而咳嗽咯血。其后肝阳下归而血止,但随之外散的神气还没有收敛,故病人会出现梦中呓语。而叶氏在这里特意强调了右寸脉的大长,对应着肺金收敛不及的病机,故叶氏在这里用的是补肺敛金的治法。而“收敛”功能稍回复正常后,下一步就是从整体上调整升降的失常,故当从中土入手。上文也提及,肺金的收敛不及起病于肝木过亢,故此时当从补土平木论治,而选用建中汤。待木气已平,即从中土调养即可,故用四君子汤善后。叶氏的用词虽稍显晦涩,且前后变方似无章法,但只要抓住五行升降这一核心,便不难理解其处方思路。故调升降未必用健脾药,敛金平木亦为调中土之法,叶氏此一案颇值得玩味。

    赏析节选
        叶氏医案向来以言简意赅著称,后人对其惜字如金之风格有赞誉者亦有诟病者。赞誉者称其简练之风利于突出医案重点,易于抓住医案病因病机;诟病者称其内容过少,难于理解,若非入其门、得其道者,往往阅后不知所云,不明其用药之因由。综观本医案,患者的性别、年龄、药量等并未提供,但其主要经过叶氏已作点睛。以下为编者之分析。
    患者“半月前恰春分,阳气正升”,“因情志之动”,终致“厥阳上燔致咳”之病机。《伤寒》第三篇开篇云:“六气主客何以别之?师曰:厥阴生少阴,少阴生少阳,少阳生太阴,太阴生阳明,阳明生太阳,太阳复生厥阴,周而复始,久久不变,年复一年,此名主气。”春分属二之气,为少阴君火。《圆运动的古中医学》中有云:“二之气,亦从地下阴位升出地面,即木气上升之气也。此时大气较热,不似厥阴之阴极,故称少阴。木气上升之气,即水中气藏上年秋时下降的阳气。此阳气,由地下升至地上,照临大宇,光明四达,上升之象,有如君位,故称君火。此时大气由温而热,又称热火。”……
    赏析节选摘自《补土理论临床启玄——古代医家补土医案诠释》的“血证”当当及亚马逊网站上均有售;文章配图来源于网络

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