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    古代医案赏析-虚秘病案 [复制链接]

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    离线风中小舟
     

    只看楼主 倒序阅读 使用道具 楼主  发表于: 2017-09-12
    补土理论临床启玄系列

    中虚便秘案
        薛鹤亭侍御名呜皋,陵川人,古道照人。在吏部时掌选事,胥吏不敢欺以隐。后作御使,数条奏忤上旨,而公正无阿识者服焉。甲寅夏,其夫人患大便不通,医士或以为实热,投承气汤不效;或以为肠燥,投火麻仁亦不效;或以为食滞,投平胃散,通而旋塞。延余治之。诊其六脉微弱,右关尤甚,右尺脉细如丝。乃曰:此脾虚不能转运故也。遂立四君平胃汤,重用潞参至一两。鹤翁曰:“病苦不通,塞之不转剧乎?”余曰:“君不识此,《内经》云:‘塞因塞用’,盖人大小二便,全凭中气转运,中气不摄则泄泻,中气太虚则不能下送。”夫人之病,非不欲不便,盖欲便而不下也。今以四君提其中气,平胃散调其胃气,再不通者事不复为此矣。晚即照方服之,次早即便数下,肚腹空虚,精神爽健,早餐已进三碗矣。午后来信云:“同内之病,已十去八九,何神若是,昨日之言,思之不得其解,愿暇时一请教也。”次日即来拜谢,余曰:“君未读医书,诚难下也,人之脾胃,何独不然。”鹤翁曰:“闻所未闻,今乃知大便不通之不无虚证也。”遂与余为至交焉。
    医案原文出自:•王堉.山西省中医研究所中基研究室继承小组点校.醉花窗医案[M].太原:山西科学技术出版社,1985:8-9.
    三句话简介:薛御使夫人夏季患便秘,先按实热予承气汤无效,后予润通亦无用,再予平胃散虽大便得解,但旋即又不通。遂请王堉诊治,王氏诊后发现六脉弱而右关尤甚,考虑病人以脾虚为重,遂予四君平胃汤而重用党参。王氏告诉家属,病人症状特点是有便意而排便不能,此为中气不足,故用塞因塞用”法,果然一剂后病势便十去八九
    导读:这篇医案对于患者来说很神奇,医生来说会稍显平淡些,虚证便秘自当用补法,本无甚疑惑,然而案中还是有些细节可以玩味的。这则医案发生于夏季天热之时,故前医可能受此引导以为是热势过甚;然而脾胃本虚之人,夏季炎热亦消耗元气,故东垣有《内外伤辨惑论·暑伤胃气论》一篇。而王氏在本案中对方药的处理也是平淡中见精妙,本病确实是虚证,但治虚证便秘又需补中有通。《素问·标本病传论》曾曰:“先病而后逆者治其本,先逆而后病者治其本……先病而后生中满者治其标,先中满而后烦心者治其本。人有客气有同气。小大不利治其标,小大利治其本”。按条文中所说,意为诸病之治均予治本.惟中满与大小便不利治其标。对此《景岳全书·传忠录》解释道:“盖中满则上焦不通,大小不利则下焦不通,此不得不为治标以开通道路而为升降之所,由是则虽曰治标而实亦所以治本也”。中土升降失常的典型表现便是腹满与二便不利,这两个症状不解决,整体的升降出入便无法恢复,故当以先治这两者为要。故王氏治本案并没有一味纯补,其匠心独运在于重用党参一味。《本草征要》中称党参“健脾运而中宫不燥,滋胃阴而胸膈不泥。润肺而不犯寒凉、养血而不偏滋腻”,以其补而不滞,运而不燥,故用于虚性便秘患者颇为合适,由此又可见王氏用药之细心。
    赏析节选
        便秘是临床中最常见的一类症状,如辨证不准,常易发生误治。便秘若为实热者,用承气汤,当见痞满燥实,舌红,苔黄燥,脉滑数等;若为肠燥便秘投火麻仁汤者,当见口燥咽干,舌红瘦,脉细数等;若为食滞用平胃散者,当见脘腹痞满,舌苔厚腻,脉滑等。医家根据患者“六脉微弱,右关尤甚,右尺脉细如丝”,判断此为真虚假实证,其本质为脾虚而脾气不升,脾气不升则胃气不降,可见此类病证,判断是否脾虚,脉诊尤其是右侧尺关脉是鉴别诊断的重要依据。
    本医案在治法上用到了反治法,即顺从疾病假象塞因塞用的治疗方法,所谓塞因塞用是指使用补益药治疗具有闭塞不通症状的病证,适用于因虚而闭阻的真虚假实证……
    赏析节选摘自《补土理论临床启玄——古代医家补土医案诠释》的“痛证”购买该书可点击“阅读原文”,当当及亚马逊网站上均有售;文章配图来源于网络
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