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    古案今用-五苓散治便秘 [复制链接]

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    离线风中小舟
     

    只看楼主 倒序阅读 使用道具 楼主  发表于: 2017-09-12

        东垣作为补土派的代表人物,自创了许多治疗脾胃病的经典方药,如补中益气汤、升阳散火汤等等;其实东垣本身也是一个善用经方的大家,只是他用经方乃从脾胃内伤的角度进行应用。我们曾在之前的文章中提过,东垣早年治病用的是五张模板方,即:平胃散、黄芪建中汤、四物汤、四君子汤及五苓散。其中的建中汤及五苓散皆出自《伤寒论》,东垣用五苓散,多用于饮食湿滞类疾病,如《脾胃论·论酒客病》及《内外伤辨惑论·饮食伤脾论》,也就是将该方用于脾胃水湿停滞的治疗。因此,从“补土”的角度应用经方,其实也可以用出新“姿势”。编者在此收录宋兴的一则便秘医案,该案分析十分详尽,将案中辨证及治疗的难点要点都进行了剖析,但由于篇幅所限,在此仅能收录其辨证要点中的部分内容作为按语,建议读者不要错过这篇精彩医案,可寻来全文进行学习。
    便秘验案及其反思
        周某,男,62岁,退休干部,成都市人。初诊日期:1997-09-22。
        主诉:大便秘结4年余。自述:4年多以前,大便基本正常,因重感冒住院治疗,使用大量抗生素而出现便秘,但症状不甚严重,有人授以牛耳大黄鲜叶代茶可以通便之经验方法,初试甚灵,但续服则效果日减,久而不仅完全无效,且大便秘结较前明显加重,于是转求中医调治。或投大承气汤,一服即便通而泻下如水,腹痛腹胀,停药即便秘复作,且球解如羊粪,苦不堪言。或投二地、二冬、玄参、天冬、桑椹、柏子仁类,服后效果甚微,转增恶心脘痞。渐至对各种治疗都深感失望,于是改服上清丸,初服半包有效,渐服疗效渐减,不得不追加用量并辅以开塞露,以维持疗效,苦不堪言。
    问诊:大便秘结难解,3~4日一行,每努责至肛裂而不下,每次服3包上清丸才能排便,小便清澈量多,饮食尚可,夜卧时有腹胀感,且有缓慢加重之势;望诊:面色晦黯,但不油垢,形体尚丰,精神萎顿,舌绛黯而胖,苔黄厚腐润;切诊:四肢欠温,六脉沉迟而弦劲有力
        诊断:便秘。辨证:阳虚湿滞,络阻津郁。治法:温阳化气,通络行津。方药:五苓散加味。桂枝15g茯苓20g猪苓20g泽泻10g白术20g枳壳10g桃仁15g先服上方1剂,以观进退。
        翌日二诊:前方服1剂,大便初段如羊屎,中段如驴粪,较前排出大为轻松。舌之绛红减退,黄滑苔亦消退近半,脉亦渐起,前方既效,坦途已现,治疗当无大难。予五苓散合砂半理中汤化裁。桂枝30g茯苓20g猪苓20g泽泻10g白术20g砂仁10g法半夏15g红参5g干姜10g柴胡5g小茴香5g。上方水煎服,1日1剂,连服2剂。2剂尽而黄腐苔退去十之七八,脉起而弦象消除,津回便通,渐成条理。
    三诊时嘱续服前方4剂,舌上黄苔退净,质转红润,大便畅解。续以理中汤合济川煎2日1剂,以固成功,嘱其连服月余。后自来相报,服前方精神、体力、饮食、睡眠日益改善,遂连续服用2月余方止,自觉诸症尽解,观其精神矍铄,肤色明润,全身状况较病前更佳。
    ……本案辨证要点在津液之存亡,脉象之盛衰。
    2.2.1从津液盈亏辨寒热
    热邪的最大病理影响是伤津耗液,果是热性病症,必然首先影响津液发生量变……人体对津液的存在状态反应甚为敏感,其具体反应形式多体现在汗尿等液体排泄物的色、质、量及排泄畅、滞等特点上。阳明热结,最易耗津,果是真热,小便必量少、色黄、热涩而不畅,本案患者却清澈量多,排泄通畅,且无苔燥少津,唇燥口渴等症状,可知津液毫无损伤,阳热之证可以排除。
    2.2.2从脉象盛衰别虚实
    脉是人体内在气血运行状态的反映点,透过脉象看到的是人体内在生命水平和生命状态。凡气血盛衰畅滞,病性寒热虚实,无不在脉象上有所表达。今患者沉迟而弦,沉主里,弦主饮,迟主虚,虽便秘而燥,但据脉测证,可以断言,本病与阳明热结形同实异,有着本质的区别,是阳气内虚,浊阴阻滞,气机凝闭,搏击于内的典型表现,是一个不折不扣的里虚寒证。此外,患者的精神情绪也很有参考价值,果是湿热闭郁之阳明腑实证,一二日即令人烦躁,焦躁难安,数日不解,可致人精神狂乱失常,何能热邪内炽,数年不得散解而神情尚且自安?有了这样的清晰认识,其余各种症状也就很好理解了。舌苔腐厚黄润,是阳虚气化不力,水谷精微不能充分吸收布运,秽浊垃圾不能充分排除,内生湿浊,壅遏中焦,腑气不通,秽浊上干之真情外露,而非阳明热结所致。湿浊堆积则苔腐厚,郁久化生浮热则色黄;长期壅滞郁结不解,影响营卫敷布,阻碍气血运行则舌质绛黯而胖。唇舌黯时,或隐隐有绛红之感,黯是真而绛是假。只要抓住了上述要点,病之真情不难求取。
    ……
    声明
    本文部分内容摘自:宋兴. 便秘验案及其反思[J]. 成都中医药大学学报,2010,33(02):35-37+40.文章配图来源于网络)

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