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    古代医案赏析-谵语病案 [复制链接]

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    离线风中小舟
     

    只看楼主 倒序阅读 使用道具 楼主  发表于: 2017-09-26

    补土理论临床启玄系列

    谵语泄泻
        武进令君孙康宇公子室,臧位宇丈女也。年十六,初产女,艰苦二日,偶感风邪,继食面饼。时师不察,竟以参术投之,即大热谵语,口渴,汗出如洗,气喘泄泻,泻皆黄水无粪,一日夜不计遍数,小水短少,饮食不进,症甚危恶。时当六月初旬,女科见热不除,乃投黄芩、芍药、黄连寒凉之剂,诸症更甚。又以参术大剂、肉果、干姜等止泻。一日计用人参二两四钱,泻益频,热益剧,喘汗转加,谵语不彻口。医各缚手辞谢曰:书云:汗出如油,喘而不休,死症也。又汗出而热不退,泻而热不止,且谵语神昏,产后而脉洪大,法皆犯逆,无生路矣。惟附子理中汤,庶侥幸于万一。适予为顾太守肖溪公延至,即过为一诊,六脉乱而无绪,七八至,独右关坚硬。踌躇久之。因思暑月汗出乃常事,但风邪面食瘀血皆未消熔,补剂太骤。书云:蓄血如见鬼。治当消瘀血、面食,解其暑气,犹可图生,勿遽弃也。有臧玉宇者,位宇堂兄也。医有雅致,深以予言为然,而速予措剂。予曰:剂凭症发,难拘常套,不常之症,须用不常之药。乃用益元散六钱,解暑气清热为君。仲景云:渴而小便不利者,当先利其小便。况水泻,尤当用之为君也。以糖球子三钱为臣;红曲、泽兰叶各一钱五分,消瘀血、安魂为佐;香附一钱五分为裨佐;橘红、半夏曲、茯苓,乃统理脾气为使;京三棱五分,消前参、术,决其壅滞为先锋。水煎饮之,饮下即稍睡,谵语竟止。连进二剂,其晚大便减半。次日仍用前剂饮之,其夜热大减,大便只二次,有黄粪矣,恶露略行黑血数枚。又次日诊之,脉始有绪,神亦收敛,进粥一盏,大有生意。前方减去京三棱、红曲,加白扁豆。其夜大便一次,所下皆黑粪。从此热尽退,大便亦实。改用四君子汤加益元散、青蒿、香附、白扁豆、酒炒白芍药、炮姜,调理而平。
    医案原文出自:·孙一奎.许霞,张玉才点校.孙文垣医案[M].北京:人民卫生出版社,2009:81-82.
    三句话简介:一产妇新产后偶感风邪又兼食积,医生误用参术之药补之,变为发热谵语,泻下无度。又改用寒凉之法及止泻之药,诸症更重,只得请孙一奎诊治。孙师发现患者六脉皆乱而独右关坚硬,考虑患者为外感暑气,内有积滞及瘀血,故发谵语,遂予解暑化瘀之方,患者得下恶露,诸症缓解,后以四君子汤加益元散调理而安。
    导读:本案可谓是误治的经典“套路”,先误作虚寒证,后误作实热证,总之其治不离温补清热,似已诸法迭用,但其实越治越“远”。细察产妇病情之起源,其于夏月生产,暑夏炎热,故产后必然汗多,医生误作产后虚汗治疗,又兼患者本有食积,补而不通,变为热证。从症状上推断,此时的热应该只在气分,且患者产后本虚,不应过用苦寒,偏又予黄连之药治之,故汗出下泻更甚。医者见病越治越重,慌乱中只好重拾补法,转用参术乃至考虑附理之剂。其实这也是世人对于“补”法认识的误区,如对“补土”之法亦以为就是参术之类的补法。其实中土之为病十分复杂,而能恢复其正常功能的治法皆可视为“补土”之法。夏季暑热本伤元气,况患者产后体虚,然而内又兼有食积,正是土虚而又兼土滞。《脾胃论·长夏湿热胃困尤甚用清暑益气汤论》中云:“时当长夏,湿热大胜,蒸蒸而炽,人感之多四肢困倦,精神短少,懒于动作,胸满气促,肢节沉疼,或气高而喘,身热而烦,心下膨痞,小便黄而数,大便溏而频,或痢出黄如糜,或如泔色,或渴或不渴,不思饮食,自汗体重。或汗少者,血先病而气不病也,其脉中得洪缓。若血气相搏,必加之以迟。迟,病虽互换少差,其天暑湿令则一也。宜以清燥之剂治之”。东垣所描述的暑夏“脾胃病”正与本案十分类似,唯谵语一症不合,而孙师认为此为瘀血未尽所致,故先通其瘀血水湿,后调养其脾胃。编者揣测,如该病初起且未合瘀血,可试用东垣清暑益气汤,感兴趣的读者可再参看《脾胃论》一书。
    赏析节选
        补法和泻法的应用,一定要因证而施,切不可孟浪乱投,否则就会犯“虚虚”、“实实”之戒,所以《素问·奇病论》强调:“无损不足益有余”。《素问·三部九候论》亦说:“实则泻之,虚则补之。无问其病,以平为期”。虚实补泻,恢复脏气平衡,是治疗的根本目的,所以“以平为期”是治疗时必须遵循的总原则。
        脾胃为气血生化之源,《素问·灵兰秘典论》说:“脾胃者,仓廪之官。”李东垣在其《脾胃论》中指出:“内伤脾胃,百病由生”。故治疗脾胃虚弱,气血不足,尤其是多种疾病后期损伤正气等诸证,临床多从补益脾胃入手。四君子汤来源于《太平惠民和剂局方》,异名白术汤(《圣济总录》卷八十),用于脾胃虚弱证候的治疗。本方为治疗脾胃虚弱的基础方。方中四味药物皆平和之品,不偏不盛,不热不燥,补而不峻,益而无害,取“君子致中和”之义,故名“四君子汤”。
        产妇生产后体内留虚存瘀,食面饼后又食积,复感暑邪,瘀血、食积及风邪均未消融,妄自补虚则“益有余”,犯虚虚实实之戒,故药不效而反剧也……
    赏析节选摘自《补土理论临床启玄——古代医家补土医案诠释》的“便秘泄泻病”当当及亚马逊网站上均有售;文章配图来源于网络

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