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    补土派代表医家——王好古 [复制链接]

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    离线中医人
     

    只看楼主 倒序阅读 使用道具 楼主  发表于: 2013-01-06
    王好古
        王好古(约生于公元1200-1264年)字进之,号海藏,元代赵州(今河北省赵县)人,曾经与李杲一起学医于张元素,但其年龄较李杲小二十岁左右,后又从师于李杲,尽传李氏之学。张元素强调脏腑辨证,重视分辨病变所在脏腑的寒热虚实,李杲阐发脾胃学说,尤重脾胃内伤虚证的探讨。在张、李二家的影响下,王好古又着重于《伤寒论》方面,而独重由于人体本气不足导致阳气不足的三阴阳虚病证,另成一家之说。
        早年博通经史,以进士官本州教授,兼提举管内医学。曾同李杲学医于张元素,以年幼于李杲二十岁,后复从学于李杲,尽得其传。张元素强调脏腑辨证,重视分辨病变所在脏腑的寒热虚实,李杲阐发脾胃学说,尤重脾胃内伤虚证的探讨。王好古的学术思想,渊源于《内经》《伤寒论》等经典,复受历代医家如王叔和朱肱许叔微韩祗和等的影响,特别是其师张元素的脏腑议病及李杲的脾胃内伤论,对他的熏陶尤深,所有这些,都奠定了其阴证学说的基础。
        王好古著有《阴证略例》《医垒元戎》《此事难知》《癍论萃英》《汤液本草》等书,其中《阴证略例》为其代表作。《阴证略例》为专门论述阴证的专著。据王氏自序,成书于公元1232年。作者鉴于“伤寒古今为一大病,阴证一节,害人为尤速”,“阳证则易辨而易治,阴证则难辨而难治”,因而撷取前贤有关阴证论述,并参以己见,从病因病机、诊断治疗方面对阴证进行了较为全面的阐发,旨在阐明伤寒阴证的危害及温阳的重要性。该书最早被收入元代杜思敬《济生拔粹》中;至清,陆心源根据钱遵王(曾)所藏的旧抄本,刊入“十万卷楼丛书”。
        陈修园《医书五十四种》及《中国医学大成》都分别有载录。从版本内容看,元版较之清版,多有“阴证发黄”、“阴证发斑”及一例医案。 据《阴证略例》麻信之序,王氏门人有皇甫黻、张沌、宋廷圭、张可、弋彀英五人。
    《癍论萃英》成书于公元1237年,本书语简意赅,对癍疹治疗及与疮疹辨别有独特见解,所立方剂颇切临床实用。《医垒元戎》成书于公元1291年,鉴于仲景而后,伤寒、杂病分为两科,医工愈学愈陋,愈专而愈粗之弊,遂祖述仲景之制,参以易水、东垣之法,发明伤寒、杂病证治之要义,寄望学者融会贯通。本书载方1035首,既注重采摭前贤之用药心法,亦不乏化裁古方之自出机杼者。
        《汤液本草》初稿成于公元1298年,至公元1308年定稿。主要阐述药物治病机理、用药要点及炮制等内容。对张元素、李东垣药学理论进行了阐发,反映了金元时期药物学理论发展成就。《此事难知》刊于公元1308年,系编辑其师李杲之医论,包括脏腑经络气血、营卫、诊法、病因病机、天人相关、治法等。
    主要成就
    一 内感阴证论
        自张仲景《伤寒论》问世以后,历代医家俱奉为经典,进行深入研究。但是一般研究《伤寒论》者多详于三阳证而略于三阴证,《伤寒论》有关阴证的阐述并没有受到医家的重视。而且承平之时“贵人挟朔方鞍马劲悍之气,加以膏粱肥浓之养,故糁以刚剂,往往而中”)。致使医者临证“《阴证略例》皆不言三阴”、“黜阴候不论”。王好古在临床实践中深感“伤寒,人之大疾,其候最急,而阴证毒尤惨。阳证则易辨而易治,阴证则难辨而难治”,更况临证时单纯之阴证、阳证并不多见。“病者虚实互见,寒热交分,气运加临,脉候不应,苟或圭黍之差,已有云渊之失”。
    因此,为使医者临证,“阴阳寒热如辨黑白”,使人民“免横夭以无辜,皆康宁而得寿 ”,他耽嗜数年,搜前贤之嘉言,又验之临床,十年三易其稿,著成《阴证略例》一书,以仲景温里扶阳诸方证,及后世诸家有关阴证、阴脉的论述为其立论的依据,对阴证的病因病机、诊断、治疗等做了详细的分析和阐述,可谓用心良苦。王氏伤寒内感阴证说的提出,是基于他对“内伤三阴”的认识。其师张元素治饮食内伤,曾根据气口脉象分别三阴经受病而用消、吐、下之法。王氏受此启发,悟得“洁古既有三阴可下之法也,必有三阴可补之法”。
    二 “内已伏阴”说
        王好古论内感阴证的病因,有内、外两方面。外因方面,他以《素问·生气通天论》 “平旦人气生,日中而阳气隆,日西而阳气已虚,气门乃闭,是故暮而收拒,无扰筋骨,无见雾露,反此三时,形乃困薄”为据,指出阴证的形成与不知预防、外感寒湿露雾之邪有关。指出:“阳气出则出,阳气藏则藏,晚阳气衰,内行阴分,故宜收敛以拒虚邪。动筋骨则逆阳耗精,见雾露则寒湿交侵”。
        寒湿雾露之邪,因其性为阴而重浊,故“雾露入腹,虽不饮冷,与饮冷同”,可伤人阳气,导致阴证形成,显然,这与一般所说的风寒雨湿外感肌肤而致病迥不相同。内因方面,王氏认为阴证与纵欲、劳倦、饮食生冷、平素体弱有关。《阴证略例·阴证发渴》曰:“阴证……乃嗜欲之人,耗散精气,真水涸竭,元气阳中脱”而致。至于“好饮房室之人,真元耗散,血气俱虚”),当其罹内感阴证之后,每易深入厥阴、少阴,而出现二经之证。而“膏粱少有,平素气弱之人,患阴证尤多有之 ”,指出人的体质因素也是阴证形成的重要因素。
    三 阴证的鉴别诊断
        阴证的证候表现比较复杂,亦多变证和假象。为使医生临证“阴阳寒热如辨黑白”,所以,王好古对阴证的诊断研究颇深。他认为辨识阴阳主要是在疑似之间,“若夫阳证,热深而厥,不为难辨;阴候寒盛,外热反多,非如四逆脉沉细欲绝易辨也。至于脉鼓击有力,加阳脉数倍,内伏太阴,发热烦躁,欲坐井中,此世之所未喻。”而未喻之证则不易辨,稍有不慎,则贻误病情。于是,他广采诸家之说,参以己见,总结归纳出十二种常见症状作为临证辨识阴证阳证的客观指标。
    1)发热辨:阳证发热则寒热互见,或蒸蒸而热;阴证发热则下利清谷,汗出而厥,四肢拘急,身表热而手触之不热。
    2)口渴辨:阳证则口舌干燥,渴而多饮,且喜凉饮,脉沉实有力;阴证口舌干燥而不喜饮或喜热饮,若饮其冷水,则渴不解而发热更甚。
    3)烦躁辨:阳证则躁而口渴,脉沉有力;阴证躁而欲坐卧泥水中,四肢逆冷,脉沉细无力。
    4)咳逆辨:阳证则咳而有力,声高气粗;阴证则怅怏而连续不已,声末而作咳逆。
    5)便秘辨:阳证便秘则伴发热,口渴,脉有力,能食不大便;阴证便秘则伴脉沉而迟,不能食,身体重。
    6)下血辨:阳证血色鲜红,阴证则色如豚肝。
    7)小便不利辨:阳证则色赤而不利,阴证则小便色先白而后多不利。
    8)小便色赤辨:阳证则赤而涩少,阴证则赤如灰汁,不涩而快利。
    9)手足自汗辨:阳证手足濈然汗出;阴证手足自温而自汗或手足厥冷而有汗。
    10)全身有汗辨:阳证发热,汗出,不恶风寒或微恶风寒;阴证则恶风寒,汗出身凉或汗出身热而脉沉弱无力。
    11)谵言妄语辨:阳证面赤烦躁,脉实;阴证则伴胸背两手斑出如唾血丝,或鼻中微衄,脉虚无力。
    12)厥证辨:阳证则爪甲时温,脉沉有力;阴证发厥则爪甲清冷,大便软利,小便清白,脉弱无力。
    一 调治阴证经验
    1.外感寒湿,调中解表
        寒湿雾露之邪中人,虽可致表证,但对其论治,王氏则非常重视人的“本气虚实”,善用扶正祛邪之法。若外感寒湿雾露之邪,症见发热,恶寒,汗出,腰背强硬,头项不舒,四肢沉困,饮食减少,或食已脘闷,脉浮紧或缓者,自制神术汤,方取苍术辛苦而温,其气芳香,温燥之中又有散性,既能燥脾胃之湿,又能散风寒之邪,配合辛温之防风、甘草、生姜、葱白以温中燥湿,健脾解表。并据司天之气的不同,而加主时之药,如太阳寒水司天加桂枝善后;阳明燥金司天,加白芷、升麻;少阳相火司天,加黄芩、生地;太阴湿土司天,加白术、藁本;少阴君火司天,加细辛、独活;厥阴风木司天,加川芎、防风。如对霜降以后春分之前,伤雾露湿气邪盛者则用神术加藁本汤、神术加木香汤,若内伤冷物兼外感风邪有汗者则用白术汤。上述方剂可反映出王氏治疗阴证外感,重视固本健脾燥湿的特点,其用药则反映了王氏师门重视升降沉浮的经验。
    二 遣药制方特点
        与温补的治则相应,王氏调治阴证,极力反对使用寒凉之品,明确强调:“双解、蜜茶、沐浴,阴证皆不可用”。即对《伤寒论》第29条阳气来复以后“若胃气不和,谵语者,少与调胃承气汤 ”的治法也持有异议,认为“先温后下,不可轻用,内别有消息”)。因此,治疗阴证选方用药,一般多温热辛甘,少有苦寒。《阴证略例》载方58首,其中温中散寒和破阴回阳的方剂共46首,占总数的79%。
        而且,在多数方剂中,常常数味温热药物并用。其中尤以附子、干姜并用之方居多,达16首。还有附子、硫黄;川乌、干姜;附子、硫黄、桂心、干姜并用等配伍。其自制方剂,具有味少量轻,注重健脾温阳的特点。如治疗内感阴证兼有外感寒湿的神术散,由苍术、防风、甘草姜、葱白五味组成,其用量三钱;而治“伤寒痼冷,脘腹冷痛”的已寒丸也只六味药物所成,方中良姜、茯苓、干姜、茴香四味皆有温中健脾之功。
    学术思想
        王好古论伤寒为病,非常重视内因的作用,认为不论内伤外感,其所以为病,总由人体正气之虚所致。外感寒邪,内伤饮冷或空腹不食,均可导致内伤阴证的发生。但其得病有轻重之不同,预后有可治不可治的区别,全在于人体正气的虚实程度。王氏的这一理论认识,与《内经》中“邪之所凑,其气必虚”,“正气存内,邪不可干”的思想是完全一致的。不仅如此,王氏在以上文字中,还说明了出现三阴证的病机,与人体内已伏阴有十分密切的关系。这种从体质角度分析病机,强调体质从化观点,颇有实际意义。王氏论伤寒强调正气之虚为本,李杲论内伤病,亦强调元气不足为根,二者的观点基本一致。可见王氏之学受李杲之学术思想的启迪,是一脉相承的。
        他依据个人经验,认为内伤三阴之证的治疗,厥阴之阴盛阳衰,治疗当以当归四逆汤,该方适用于“手足厥逆,脉细欲绝者”。少阴之阴盛阳衰,治疗当以通脉四逆汤,该方适用于“手足厥逆,脉微欲绝者”。太阴之阴盛阳衰,治疗当以理中汤,该方适用于“脉浮沉不一,缓而迟者”。王好古重视伤寒三阴证的研究,提出了“阳证易辨而易治,阴则难辨而难治”的认识,从一个侧面补充了前人研究《伤寒论》的不足,也是王氏将李杲的温补思想在《伤寒论》中灵活的运用,颇有独到之处。
        王好古临床用药主张温养脾肾。其用返阴丹(硫黄、太阴玄精石、硝石、附子干姜、桂心)以治阴毒伤寒,心神烦躁,头痛,四肢逆冷。用霹雳散(附子一枚,细末)治阴盛格阳,烦躁不饮水。用四阳丹(硫黄、木香、荜澄茄、附子、干姜、干竭、吴萸)治阴毒伤寒,面青,手足逆冷,心肠气胀,脉沉细。用正阳散(附子、皂荚、干姜、甘草、麝香)治阴毒伤寒,面青,张口气出,心下硬,身不热,只额上出汗,烦躁不止,舌黑多睡,四肢俱冷。用火焰散(舶上硫黄、附子、新蜡茶)治伤寒恶候。用白术散(川乌、桔梗、附子、白术、细辛,干姜)治阴毒伤寒,心间烦躁,四肢逆冷。用肉桂散(肉桂、赤芍、陈皮、前胡、附子、当归、白术、吴萸、木香、厚朴、良姜、人参)治疗伤寒服凉药过度,心腹胀满,四肢逆冷,昏睡不识人,变为阴毒恶证。以上诸方药中,返阴丹、回阳丹、火焰散、霹雳散、正阳散等均用附子为主要药物。若白术散、肉桂散之类,又多附子、白术并用,脾肾兼顾。
        再如,其治内伤饮冷,外感寒邪无汗者,主张用神术散(苍术、防风、甘草、生姜、葱白);对内伤冷物,外感风邪有汗者,用白术汤(白术、防风、甘草);对伤寒内感拘急,三焦气虚无汗,手足自汗,或手背多汗,或肢体振摇,腰腿沉重,面红目赤等阴气盛阳气衰,两脉浮沉不一,或左右往来不定,有沉涩弱弦微五种阴脉形状而举按无力者,用黄芪汤(人参、黄芪、白茯苓、白术、白芍、甘草)。治疗伤寒阴证,又注意内伤生冷而损及脾胃,以人参、白术、黄芪等为主,扶正达邪。除此而外,他对阴证的辨析,具有丰富的经验,如对阴盛格阳、阴证发渴、呃逆、发热、大便秘、小便不通、小便赤及脉象等一一详辨,对自汗、谵妄、下血、四肢振摇等亦一一从阴阳加以分辨,在阴证诊断方面阐述颇详。
        王好古论阴证,虽然从《伤寒论》三阴证入手,但其发展已不局限于此。使内伤外感阴寒病证的讨论走向深入,提出了阴证学说的系统认识,其虽师承张元素、李东垣之学,然又为之一变,为后世虚损病证的辨证治疗别开了法门。
    王好古(约1200—1264年),字进之,号海藏。金元间赵州(今河北赵县)人。性识明敏,博通经史。举进士不第,遂遣心于医学。曾任赵州医学教授,兼提举内医学。初从易水名医张元素游,元素殁,以年幼于师兄李杲二十岁,复师事李杲,尽传其学。王好古博览医籍,其学术思想受张元素、李杲影响,并多所发挥。其治伤寒证重视内伤“阴症”,认为“伤寒,人之大疾也,其候最急,而阴证毒为尤惨,阳则易辨而易治,阴则难辨而难治。”于阴证鉴别颇精审,为后世医家所重。王氏著述甚富,计有《阴症略例》、《汤液本草》、《本草实录》、《医垒元戎》、《此事难知》、《仲景详辨》、《活人节要歌括》、《斑论萃英》、《痘疹论》、《伤寒辨惑论》、《光明论》、《标本论》、《伊尹汤液仲景广为大法》、《钱氏补遗》、《十二经要图解》等。
    重要影响
        王好古在张元素脏腑辨证及李杲脾胃学说的影响下,结合个人临证经验,繁引诸家之言,独阐阴证之辨证治疗,从而把散见于历代著作中零乱而无条理的有关阴证的论述,整理发挥成为具有辨证施治体系的一门独特学说,这是中医学理论在金元时期的一大发展,对后世研究阴证有莫大的启发。
        王好古论阴证,重视内因,不囿于伤寒外感之说,提出了内感阴证理论,并阐发了以太阴内伤虚寒为主的阴证学说,使阴证的辨证论治从伤寒外感阴证,发展到内伤杂病阴证,大大扩充了阴证的范围,从而把伤寒学说与脾胃内伤学说有机结合起来。阴证学说既是对仲景学说的发展,又补充了东垣脾胃内伤详论“热中证”之未备。其主张温补脾肾,对明清温补学派医家深有影响。




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